Lääkärin rooli Kelan ratkaisuissa
Suuri osa Kelan etuuksista myönnetään sairauden tai vamman perusteella, mm. osa sairaanhoitokorvauksista, sairauspäivärahat, kuntoutus, vammaistuet ja työkyvyttömyyseläkkeet. Laki määrää, millä edellytyksillä eri etuudet voidaan myöntää.
Monissa etuuksissa hakijan tulee antaa etuushakemuksessa ratkaisuun tarvittavat tiedot ja toimittaa hakemuksen liitteeksi lääkärintodistus tai lausunto terveydentilasta, työ- ja toimintakyvystä, hoito- ja kuntoutussuunnitelmasta. Kelan käyttämät asiantuntijalääkärit ovat vakuutuslääketieteen asiantuntijoita, jotka arvioivat hakijan terveydentilaa, työ- ja toimintakykyä sekä kuntoutuksen ja hoidon tarvetta. Kelan lääkäri esittää vakuutuslääketieteellisen arvion siitä, täyttyvätkö etuuden myöntämisen edellytykset.
Kelan lääkäri ei myönnä tai hylkää etuutta, vaan päätöksen tekee Kelan ratkaisuoikeudet saanut muu toimihenkilö. Ratkaisu sisältää kannanotot kaikkiin etuuden myöntämisedellytyksiin.
Kelan lääkäri antaa arvionsa seuraaviin etuushakemuksiin:
- sairausvakuutuksen päiväraha ja osapäiväraha
- alle 16-vuotiaan vammaistuki
- 16 vuotta täyttäneen vammaistuki
- eläkettä saavan hoitotuki
- vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus
- vaativa lääkinnällinen kuntoutus
- harkinnanvarainen lääkinnällinen kuntoutus
- nuoren kuntoutusraha
- lääkekorvaukset
- sairaanhoitokorvaukset
- erityishoitoraha
- erityisraskausraha
- työkyvyttömyyseläke ja kuntoutustuki