Tiivistelmä hedelmöityshoitojen korvaamisesta sairausvakuutuksesta

Kansaneläkelaitos (Kela) noudattaa ratkaisutyössä Sairausvakuutuslakia (SVL 1224/2004), joka sitoo Kelaa. Lisäksi Kela ottaa ratkaisussaan huomioon lainvalmisteluasiakirjat ja muut terveydenhuollossa noudatettavat ohjeet. Tämän ohjeen tarkoituksena on selventää korvaamisessa ja suorakorvausmenettelyssä sovellettavia käytäntöjä.

Säädöstaustat 

Sairausvakuutuslaki (SVL 1224/2004)

Lain tarkoitus:

  • Vakuutetulla (asiakkaalla) on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairauden hoidon  aiheuttamista kustannuksista siten kuin tässä laissa säädetään.
  • Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo tämän lain ja sen nojalla asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista.

Korvattavuuden yleinen periaate:

  • Vakuutetulla (asiakkaalla) on oikeus saada tässä laissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Vakuutetulle korvataan sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan.

Hedelmöityshoitolaki (1237/2006)

  • Hedelmöityshoitolaki säätelee hedelmöityshoidon antamista, mutta ei hoitojen korvattavuutta sosiaalivakuutuksesta.

Hedelmöityshoidon korvaamisessa tarpeellista sairaanhoitoa tarkastellaan samoin periaattein kuin julkisessa terveydenhuollossa ja sovelletaan yleisesti hyväksyttyjä hoitokäytäntöjä. Tarpeellista sairaanhoitoa voi olla vain hoito, joka etukäteen on arvioitavissa vaikuttavaksi. 

Suorakorvaustilitykseen sisällytettävät hoidot

Tilanteet, joissa korvausoikeus voidaan yksiselitteisesti arvioida hoitopaikassa.

  • Tällaisia ovat tilanteet, joissa alle 43-vuotiaan asiakkaan sairausperusteet hoidolle edellä esitetyn mukaisesti täyttyvät ja hedelmättömyyden syyn selvitystutkimukset on tehty.

Sairausperusteet täyttyvät,  

  • kun kansainvälinen tahattoman lapsettomuuden määritelmä toteutuu
    • Tahattomalla lapsettomuudella tarkoitetaan tilannetta, jossa nainen ei tule raskaaksi yhden vuoden sisällä vakinaisessa parisuhteessa normaalin, ilman ehkäisyä tapahtuneen sukupuolisen kanssakäymisen seurauksena.
  • kun naisella ja/tai miehellä on todettu lapsettomuutta aiheuttava perussairaus
  • jos edellä esitetyt tilanteet eivät täyty:
    • Sairauteen verrattavaksi tahattomaksi lapsettomuudeksi voidaan tulkita tilanne, jossa raskaus ei ole alkanut siitä huolimatta, että naiselle on terveydenhuollossa tehty 12 kuukautiskierron aikana ovulaatioihin ajoittuvaa inseminaatiota.   

Suorakorvauksena sairausvakuutuksesta korvattavat hoidot kolmeen hoitokertaan saakka:

  1. IVF/ICSI/IVM–hoito sekä näihin hoitoihin liittyvät tutkimukset, lääkehoidot ja pakastealkion (PAS) siirrot sekä puolison tutkimukset.
  2. Kolmeen korvattavaan hoitokertaan sisältyneen onnistuneen hoidon jälkeen suoritetut  IVF/ ICSI/IVM – hoidot yllä mainituin periaattein uudelleen kolmeen hoitokertaan saakka.
  • Onnistuneella hoidolla tarkoitetaan synnytystä tai kliinistä ultraääni-tutkimuksella varmennettua raskautta, joka voi olla keskenmeno, tuulimunaraskaus, kohdunulkoinen raskaus tai fetus mortus. Biokemiallinen raskaus ei ole onnistunut hoito.    

Kaikissa muissa tapauksissa korvausta haetaan Kelasta, koska korvaus-oikeuden arvioiminen edellyttää erillistä harkintaa sosiaalivakuutuksen edellytysten täyttymisestä.

Näihin sisältyvät potilaan hoidot, joissa käytetään luovutettuja sukusoluja seuraavissa tapauksissa (kolmeen hoitokertaan saakka):

  • mikäli puolisolla on todettu azoospermia tai vaikea muu spermahäiriö, korvataan donori-inseminaatiohoidot (AID) ja niiden jälkeiset IVF/ICSI/IVM–hoidot.
  • mikäli asiakkaalla on todettu ennenaikainen munasarjojen toiminnan hiipuminen (Premature ovarian failure =POF)
    • POF:n määritelmänä käytetään alle 40-vuotiaalla naisella kuukautisten poisjäämistä ja FSH–tasoa toistuvasti mitattuna yli 40 U/l  tai FSH–tasoa yli 40 U/L ja  matalaa inhibiiniä.

Sukusolujen lahjoittajan kustannuksia ei korvata sairausvakuutuksesta.

Yleisiä menettelytapakysymyksiä lapsettomuushoitojen korvaushakemuksissa

Kelalle lähetettävissä lääkärinlausunnoissa tulee olla selvitys parin esitiedoista sekä kaikista myös julkisella puolella annetuista lapsettomuuden hoidoista ja tutkimuksista.

Edellytetään, että hoitava lääkäri on selvittänyt tarkasti potilaansa aiemman hedelmöityshoitotaustan ja perustaa oman hoitopäätöksensä siihen. Selvitykset muodostavat pohjan korvattavuuden harkinnalle. Julkisella puolella tehtyjä lapsettomuushoitoja ei erikseen selvitetä Kelassa eikä lasketa korvattuihin hoitokertamääriin.

Sterilisaation jälkeisiä lapsettomuushoitoja, mukaan lukien sterilisaation purku ja sen jälkeiset mahdolliset IVF/ICSI/IVM-hoidot, ei korvata sairausvakuutuksesta.

  • Poikkeuksena on tilanne, jossa sterilisaatio on tehty sairauden vuoksi.

Silloin, kun hedelmöityshoito on tarpeellista sairaanhoitoa, myös siihen liittyvä lääkehoito korvataan sairausvakuutuksesta. Mikäli kyseessä ei ole sairausvakuutuk-sesta korvattava tarpeellinen sairaanhoito tai toimenpide, esimerkiksi munasolujen keräys terveeltä henkilöltä ennakkoon, ei toimenpiteeseen liittyvää lääkehoitoakaan korvata sairausvakuutuksesta.

Jos hoidon korvattavuus ei ole yksiselitteisen selvä, on korvaus haettava Kelan Kuopion toimistosta. Lääkemääräykseen tulee virheellisen suorakorvauksen välttämiseksi lääkärin rastittaa kohta: Kysymyksessä on "muu" ja ohjata potilas hakemaan lääkekorvaus Kelan Kuopion toimistosta liittämällä hakemukseen kopio hoitokertomuksesta. Virheellisesti tehty korvauspäätös joudutaan jälkikäteen oikaisemaan ja liikaa maksettu korvaus, myös lääkekorvaus, perimään takaisin.

Niiden potilaiden hoidot, joissa käytetään luovutettuja sukusoluja, tulevat käytännössä korvattaviksi oman hakemuksen perusteella hoitavan yksikön selvityksiin nojautuen seuraavissa tapauksissa (kolmeen hoitokertaan saakka):

  • mikäli puolisolla on todettu azoospermia tai vaikea muu spermahäiriö, korvataan donori-inseminaatiohoidot (AID) ja niiden jälkeiset IVF/ICSI/IVM–hoidot.
  • mikäli asiakkaalla on todettu ennenaikainen munasarjojen toiminnan hiipuminen (Premature ovarian failure =POF)
    • POF:n määritelmänä käytetään alle 40-vuotiaalla naisella kuukautisten poisjäämistä ja FSH–tasoa toistuvasti mitattuna yli 40 U/l tai FSH–tasoa yli 40 U/L ja matalaa inhibiiniä.

Sukusolujen lahjoittajan kustannuksia ei korvata sairausvakuutuksesta.

Kela ei anna sitovia ennakkopäätöksiä yksittäistapausten korvattavuudesta.

  • Sairausvakuutuslaki ei tunne ennakkopäätösmenettelyä.
  • Etukäteen voi kuitenkin konsultoida Kelaa puhelimitse 020 692 204.

Yhteen hoitokertaan kuuluvat asiakkaan ja puolison vastaanottokäynnit, alkututkimukset ja muut tarpeelliset hoitoon liittyvät tutkimukset, lääkehoidot, munasolupunktio ja pakastealkion siirrot.

Matkakustannuksista potilaat tai kuljetuspalveluntuottajat hakevat korvauksen Kelasta. Matkakustannuksia voidaan korvata, mikäli annettu hoito on ollut korvattavaa.

Sukusolujen lahjoittajan hoitoja ei korvata sairausvakuutuksesta.

  • Kyseessä ei ole lahjoittajan sairaudenhoito. Lahjamunasoluhoidossa lahjoittajalle toteutetaan yleensä lääkehoito, stimulaatiovaiheen lääkärikäynnit ja ultraäänitutkimukset sekä munasolupunktio, joita ei korvata tarpeellisena sairaanhoitona. Myöskään terveen lahjoittajan alkututkimukset eivät ole sairaanhoitoa vaan terveystarkastusta, joka ei ole korvattavaa. Lääkärinpalkkio- sekä tutkimus- tai hoitomääräyslomakkeisiin ei pidä rastittaa sairautta tarkoittavaa kohtaa.

 

Lue lisää

Viimeksi muokattu 10.6.2016
Sivu päivitetty 13.3.2014