Korvauksen määräytyminen

Suomen lainsäädännön mukainen korvaus
Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus
Sairausvakuutuslain mukainen korvaus

Kela korvaa kustannuksia, kun hoitoa on saanut ulkomailla

  1. Suomessa työn tai asumisen perusteella sairausvakuutettu henkilö
  2. ei-vakuutettu henkilö, jolla on Suomessa kotikunta
  3. Suomessa työeläkevakuutettu, EU-lainsäädäntöä soveltavasta maasta tullut työntekijä, jonka työnteko ei täytä sairausvakuuttamisen edellytyksiä
  4. EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa asuva, ei-vakuutettu henkilö, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa

Suomen lainsäädännön mukainen korvaus

Suomen lainsäädännön mukainen korvaus tarkoittaa sitä, että kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, mitä vastaavan hoidon kustannus olisi ollut julkisessa terveydenhuollossa henkilön kotikunnassa tai siinä kuntayhtymässä, johon henkilön kotikunta kuuluu (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 1201/2013, 3 luku 9 §). Kela pyytää korvauskäsittelyssä tarvittavat tiedot asiakkaan kotikunnan mukaiselta julkiselta terveydenhuollolta.

Kela lähettää julkiselle terveydenhuollolle tietopyynnön liitteenä yhteenvedon asiakkaan ulkomailla sairastumisesta ja hänen siellä saamasta hoidosta. Yhteenveto tehdään vakuutusyhtiön toimittamien tilitysasiakirjojen perusteella. Yhteenvedon perusteella julkinen terveydenhuolto arvioi tilanteen ja ilmoittaa Kelalle korvauskäsittelyssä tarvittavat tiedot:

a) ulkomailla hoidosta peritty kustannus vastaa kohtuudella sitä hintaa, jonka hoidon antaminen olisi maksanut vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Vertailukohtana käytetään vieraskuntalaskutuksen hintaa (THL 58 §), joka olisi vastaavassa tilanteessa laskutettu asiakkaan kotikunnalta.

Tällöin Kelan maksama korvaus on ulkomailla peritty kustannus, josta on vähennetty julkisen terveydenhuollon ilmoittama asiakasmaksu, joka olisi peritty vastaavassa tilanteessa Suomessa.

Esimerkki 1: Tampereella asuva Ville sairastuu äkillisesti Italian lomalla. Vakuutusyhtiö korvaa Villen hoitokustannukset 200 euroa ja hakee Kelasta Villen antamalla valtakirjalla korvausta tilityslomakkeella SV 133. Vakuutusyhtiö valitsee lomakkeella Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen. Kelan korvauskäsittelyssä arvioidaan, että Villen Italiassa saama hoito kuuluisi Suomessa erikoissairaanhoidon piiriin. Kela lähettää tietopyynnön Pirkanmaan sairaanhoitopiirille, joka ilmoittaa, että ulkomailla hoidosta peritty hinta vastaa sitä kustannusta, joka olisi aiheutunut hoidon antamisesta vastaavassa tilanteessa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä ja että asiakasmaksua olisi peritty 29,30 euroa. Kela maksaa vakuutusyhtiölle korvausta 170,70 euroa (200e-29,30e).

TAI

b) ulkomailla hoidosta peritty kustannus on huomattavasti suurempi tai pienempi kuin se hinta, jonka hoidon antaminen olisi maksanut vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa.  

Jos ulkomailla peritty kustannus on suurempi, Kelan maksama korvaus on julkisen terveydenhuollon ilmoittama vieraskuntalaskutuksen hinta, josta on vähennetty vastaavassa tilanteessa perittävä asiakasmaksu.

Jos ulkomailla peritty kustannus on pienempi, Kelan maksama korvaus on ulkomailla peritty kustannus, josta on vähennetty Suomen julkisessa terveydenhuollossa vastaavassa tilanteessa perittävä asiakasmaksu.

Esimerkki 2: Sairaanhoitopiiri ilmoittaa, että Villen ulkomailla hoidosta maksama hinta on huomattavasti suurempi kuin se kustannus, joka olisi aiheutunut hoidon antamisesta vastaavassa tilanteessa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä vastaavassa tilanteessa annettavan hoidon kustannus olisi ollut vain 100 euroa ja asiakasmaksu 29,30 euroa. Kela maksaa vakuutusyhtiölle korvausta 70,70 euroa (100e-29,30e).

Esimerkki 3: Sairaanhoitopiiri ilmoittaa, että Villen ulkomailla hoidosta maksama hinta on huomattavasti pienempi kuin se kustannus, joka olisi aiheutunut hoidon antamisesta vastaavassa tilanteessa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä vastaavassa tilanteessa annettavan hoidon kustannus olisi ollut 300 euroa ja asiakasmaksu 29,30 euroa. Kela maksaa Villelle korvausta 170,70 euroa (200e-29,30e).

Tilitysasiakirjat

Vakuutusyhtiön toimittamista tilitysasiakirjoista tulee käydä ilmi:

  • Mitä on tapahtunut?
  • Miksi asiakas on joutunut hoidon tarpeeseen?
  • Kuinka pitkästä ulkomailla oleskelusta on kyse?
  • Mitä hoitoa asiakas on saanut?

Varsinaisten toimenpiteiden lisäksi tarvitaan siis myös tieto tilanteesta, jonka vuoksi asiakas joutui ulkomailla hoidontarpeeseen.

Jos yhteenvetoa ei voida tehdä tilitysasiakirjojen perusteella, Kela palauttaa tilityksen vakuutusyhtiölle niiden hakemusten osalta, joiden ratkaisemiseksi tarvitaan lisäselvitystä.

  • Kela ei pysty tekemään yhteenvetoa ilman tarvittavia tietoja.
  • Julkinen terveydenhuolto ei pysty vastaamaan Kelan tietopyyntöön ilman yhteenvetoa.
  • Hakemusta ei voida ratkaista ilman julkisen terveydenhuollon vastausta.

Asiakirjojen kääntäminen suomen tai ruotsin kielelle

Asiakkaan tai vakuutusyhtiön tulee tarvittaessa hankkia käännös ulkomailla annetun hoidon selvityksistä suomen tai ruotsin kielelle, jotta Kela voi tehdä tapahtumasta ja annetusta hoidosta yhteenvedon julkiselle terveydenhuollolle. Kela ei vastaa käännöskustannuksista. Asiakkaan oma käännös tai selvitys tilanteesta ja annetusta hoidosta voidaan hyväksyä, jos julkinen terveydenhuolto pystyy sen perusteella määrittämään tarvittavat tiedot.

Matka- ja lääkekustannusten korvaaminen

Matkakustannukset korvataan tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan seuraavasti:

  • ulkomailla tehdyn matkan kustannus korvataan siihen lähimpään hoitopaikkaan ulkomailla, jossa asiakas olisi saanut tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon
  • Suomessa tehdyn matkaosuuden kustannus korvataan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta lähimpään hoitopaikkaan, jossa asiakas saisi tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon

Esimerkki 4: Ville joutui matkustamaan Italiassa sairastumisensa vuoksi hotellilta lääkärin vastaanotolle ja takaisin hotellille. Paluulennolla Suomeen Villen olo huononi ja hän joutui matkustamaan Suomessa suoraan lentokentältä lähimpään sairaalaan. Kela korvaa Italiassa hotellilta lääkäriin ja sieltä takaisin hotellille tehdyn matkan kustannuksen sekä Suomessa lentokentältä sairaalaan ja sairaalasta kotiin tehdyn matkan. Lentomatkaa Italiasta Suomeen ei korvata.

Apteekista reseptillä ostetut lääkkeet korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti. Ulkomailla sairaalassa annettu lääkehoito huomioidaan julkisen terveydenhuollon ilmoittamassa hinnassa.

Esimerkki 5: Ville sai Italiassa jo lääkärin vastaanotolla lääkettä ja lisäksi reseptin, jolla hän kävi ostamassa loput lääkkeet Italiassa apteekista. Kela korvaa sairausvakuutuslain mukaisesti apteekista reseptillä ostetut lääkkeet. Lääkärin vastaanotolla saatu lääke huomioidaan hinnassa, joka olisi peritty hoidosta vastaavassa tilanteessa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (katso esimerkit 1, 2 ja 3).

Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus

Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus tarkoittaa sitä, että Kela tiedustelee korvauksen määrää hoitoa antaneelta maalta ja maksaa korvauksen saamansa vastauksen mukaisesti. Kela ei pysty antamaan tietoja muiden maiden korvauslainsäädännöstä eikä maksettavan korvauksen suuruudesta. Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus voi olla suurempi tai pienempi kuin Suomen lainsäädännön mukainen korvaus.

Toisessa Pohjoismaassa syntyneet lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset korvataan aina hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisesti.

Sairausvakuutuslain mukainen korvaus

Jos asiakas on sairastunut äkillisesti muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä tai hakeutunut omatoimisesti hoitoon EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisesti samansuuruisena kuin jos vastaava hoito olisi annettu Suomessa yksityisessä terveydenhuollossa.

Matkakustannukset korvataan vain Suomessa tehdyltä matkaosuudelta. Kustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan Suomessa, jossa asiakas saisi tarpeellisen tutkimuksen ja hoidon.

Viimeksi muokattu 18.11.2015
Sivu päivitetty 18.11.2015