Korvausta koskevat rajoitukset

Sairausvakuutuslaissa on määritelty kustannuksia ja rajoituksia, joita ei korvata sairausvakuutuksesta.

Korvausta ei makseta esimerkiksi:

  • ennalta ehkäisevästä hoidosta, hammashoitoa lukuun ottamatta.
  • rokotuksista, terveystarkastuksista eikä tutkimuksista, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi esimerkiksi ajokorttia, oppilaitokseen pyrkimistä tai muuta vastaavaa varten.
  • seulontatutkimuksista.
  • tieteellisistä tutkimuksista.
  • hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista.
  • hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muista vastaavista maksuista.
  • materiaaleista (esimerkiksi keinonivelet, keinojuuret).
  • kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista.
  • kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, esimerkiksi kun 
    • julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta
      • tai
    • asiakas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon.
  • kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla.
  • jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin asiakas on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa.
  • lääkärin antaman psykoterapian kustannuksista, jos kustannukset korvataan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 11 a §:n tai 12 §:n perusteella.

Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon.

Korvaus voidaan kuitenkin maksaa, kun

  • terveyskeskuslääkäri kirjoittaa määräyksen fysioterapiaan, lymfaterapiaan tai ihosairauksien valohoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja.
  • terveyskeskushammaslääkäri kirjoittaa rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle määräyksen erikoishammasteknikon suorittamaan kokoproteesihoitoon ja hoidon antaa yksityinen erikoishammasteknikko.
  • yksityinen palvelujentuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimastaan laboratorio- tai kuvantamistutkimuksesta.
  • yksityisellä palvelujen tuottajalla hoidossa olevan asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja määräyksen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta.

Jos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta 1.3.2011 lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain 2 luvun 3 §:n väliaikaisen muutoksen perusteella 31.12.2016 saakka.

Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kelalle vuokrasopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Lisäksi palveluntuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuokratuissa tiloissa. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan palveluntuottajan tulee tehdä ilmoitus aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta.

Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon.

Suhde muihin etuuksiin:

Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, ohjaa asiakas hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä.

Työterveyshuoltosopimukseen sisältyvistä sairaanhoitokustannuksista ei makseta korvausta sairaanhoitovakuutuksesta. Rajoitus koskee myös enimmäismäärien täyttymisen jälkeisiä sairaanhoitokustannuksia. Korvaus voidaan maksaa sairaanhoitopalveluista, esimerkiksi hammashoidosta, jotka työnantaja kustantaa työntekijöille henkilöstö- tai lisäetuutena.

Viimeksi muokattu 10.6.2016
Sivu päivitetty 28.12.2015