Kuntoutumissuunnitelman laatiminen

Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta ohjaa kuntoutumissuunnitelma. Se on potilaan, hoitavan lääkärin ja tarpeen mukaisen moniammatillisen tiimin (kuntoutuksen ammattilaiset) yhteistyössä tekemä kuntoutuksen tarpeen arvio, ja se noudattaa hyvää kuntoutuskäytäntöä. Suunnitelmassa asetetaan kuntoutumiselle konkreettiset tavoitteet, minkä asian tulisi mahdollistua, ja määritellään tarvittavat toimenpiteet. Toimintakyvyn osa-alueet huomioidaan ICF-luokituksen mukaisesti.

Kuntoutumissuunnitelma tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä tai erityishuoltopiirissä, joka vastaa potilaan kuntoutustarpeen arviosta, kuntoutuksen suunnittelusta ja seurannasta ja tarpeen mukaisen hoidon jatkumisesta kuntoutuksen aikana. Jos kunta ostaa kuntoutussuunnitelmien laatimisen ostopalveluna yksityiseltä palveluntuottajalta, palveluntuottaja voi laatia kuntoutussuunnitelman, jolle se pyytää kunnalta hyväksynnän. Hyväksyntä tarvitaan, jotta kunta voi varautua terveydenhuoltolain mukaisesti kuntoutuksen järjestämiseen, jos se ei ole Kelan vastuulla. Jos hoitovastuutahoja on useita, tulee sopia, missä kokonaisuuden sisältävä kuntoutumissuunnitelma laaditaan.

Hyvässä kuntoutumissuunnitelmassa on seuraavat tiedot:

  • potilaan yksilöintitiedot, sairaus, vamma, ICD-koodit kuntoutuksen kannalta tärkeysjärjestyksessä, tiiviisti sairauden alkuvaihe, kehitys ja oireisto, lääkehoito, aiemmin toteutunut kuntoutus, sen tavoitteet ja aikaansaamat vaikutukset, apuvälineet
  • opiskelu-, työ- ja muu elämäntilanne, yksilö- ja ympäristötekijöiden vaikutus työ- ja toimintakykyyn sekä kuntoutuksen toteutukseen
  • ajankohtainen toimintakyvyn kuvaus (vahvuudet ja rajoitteet) toimintakyvyn eri osa-alueilla, tutkimus- ja mittaustulokset, selvitys toimintakyvystä omassa ympäristössä, kuten kotona, päivähoidossa, koulussa, palvelutalossa tai työssä, sekä kuntoutumista tukevien toimintatapojen ohjaustarve
  • kuntoutumisen päätavoitteet sekä osatavoitteet siihen pääsemiseksi
  • tarvittava kuntoutuspalvelu perusteluineen, siihen liittyvät potilaalle merkitykselliset, konkreettiset ja saavutettavissa olevat tavoitteet sekä kuntoutuksen ajoitus, kesto, jaksotus, tiheys, vuorottelu toisen terapian kanssa, tarve toteuttaa terapiaa arjen ympäristössä ns. kotikäynteinä, tarve ohjata muuhun kuntoutumista tukevaan toimintaan
  • tarvittaessa perustelut omaisen tai muun läheisen osallistumiselle kuntoutukseen, perustelut terapian ohjauskäynneille ja ohjauskäyntien määrä, tiedot mahdollisesta palveluntuottajasta ja tarpeen mukaan alustava tieto ammatillisen kuntoutuksen tarpeesta ja suunnittelun ajankohdasta
  • tiiviisti muiden tahojen järjestämät palvelut ja verkostoyhteistyö
  • seurantasuunnitelma ja  taho sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt ja yhteystieto, johon potilas, terapeutti/palveluntuottaja tai Kela voi olla yhteydessä, jos tarvitaan suunnitelman muutosta, verkostoyhteistyötä tai lisätietoja.

Kuntoutussuunnitelmassa kuvataan potilaan elämäntilanne, toimintakyvyn vahvuudet ja rajoitteet sekä kerrotaan, miten ja missä arkielämän tilanteissa sairaus tai vamma ja siihen liittyvä suoritus- ja osallistumisrajoite aiheuttavat huomattavia vaikeuksia. Kuvauksen perusteella on voitava arvioida esimerkiksi lapsen suoriutumista ja osallistumista verrattuna ikätasoon tai työelämässä olevan potilaan suoriutumista ja osallistumista suhteessa työelämän vaatimuksiin.

Lisäksi suunnitelmassa perustellaan toimenpiteiden tarve, kirjataan kuntoutuksen kokonaistavoite ja toimenpiteille asetetut osatavoitteet. Suunnitelmassa selvitetään myös jo toteutuneen kuntoutuksen vaikutus sekä asetettujen tavoitteiden saavuttaminen. Kuntoutussuunnitelmaan voi sisältyä sekä Kelan järjestämää kuntoutusta että terveydenhuollon vastuulla olevaa toimintaa.

Tee näin:

  • Havaitse kuntoutumisen ja tuen tarve varhain!
  • Arvosta ja kuule potilasta ja koe hänet tärkeäksi, varaa siihen potilaan tarpeen mukaisesti riittävästi aikaa ja tarpeelliset ammattilaiset.
  • Arvioi potilaan kanssa riittävän monialaisesti, mikä/mitkä tekijät vaikuttavat toiminnoissa suoriutumisen vaikeuteen ja mitkä ovat hänen vahvuuksiaan (esim. liikkumisessa ja käsien käytössä, kommunikoinnissa, vuorovaikutuksessa, mielentoiminnoissa, käyttäytymisessä, aistitoiminnoissa, oppimisessa, tiedon soveltamisessa tai itsestä huolehtimisessa).
  • Huomioi ympäristössä olevat suoriutumiseen vaikuttavat tekijät, kuten fyysinen ympäristö, toiset ihmiset, opinnolliset/ammatilliset vaatimukset.
  • Hyödynnä mahdolliset potilaan tekemät oma-arviot.
  • Kuule potilaan kanssa tarpeen mukaisesti hänen läheisiään ja lähitoimijoita.
  • Apuna voi käyttää WHO:n ICF-luokitusta  ja Toimia-tietokantaa.
  • Käytä potilaan tarpeen mukaisesti moniammatillista tiimityöskentelyä.
  • Aseta/asettakaa potilaan kanssa yhdessä tavoite, minkä asian tulisi arjessa muuttua, jotta toiminnoissa suoriutuminen mahdollistuisi aiempaa paremmin.
  • Asettakaa tavoitteelle asteikko/tunnisteet, milloin tavoite on saavutettu tai milloin sen suuntaisesti on edistytty tai vastaavasti jääty odotettua heikommalle tasolle.
  • Apuna voi käyttää GAS-menetelmän käsikirjaa.
  • Arvio/arviokaa yhdessä potilaan kanssa, millä toimenpiteillä voi päästä tavoitteeseen, niin että ne suuntaavat arjessa suoriutumisen parantamiseen.
  • Laadi/laatikaa potilaan kanssa yhdessä kokonaissuunnitelma siitä, mitä kunkin, potilas mukaan lukien, on tehtävä potilaan tavoitteeseen pääsemiseksi.
  • Huomioikaa myös potilaan läheiset/lähitoimijat ohjausta tarvitsevina, kuntoutumista tukevien toimintatapojen saavuttamiseksi sekä ympäristö, ympäristön muutosten toteuttamiseksi.
  • Selvitä, mitä toimenpiteitä ja mahdollisuuksia paikkakunnalla on tarjolla eri tahoilla.
  • Tee/tehkää tarpeen mukaisesti verkostotyötä.
  • Laadi/laatikaa yhdessä potilaan kanssa aikataulu, jolloin tilannetta tarkastellaan.
  • Laadi/laatikaa yhdessä potilaan kanssa em. tiedot sisältävä kirjallinen suunnitelma. Siirrä potilastietojärjestelmästä/kuvaa siihen muut tarvittavat tiedot, esim. miten/millä menetelmillä sairaus on tutkittu ja todettu, mahdollinen ennuste, hoito ja seuranta. Lisäksi kuvaa ajankohtainen kuntoutumisen tarpeeseen liittyvä elämän- ja työtilanne/opiskelu ja niiden suunnitelmat.

Lue lisää:

Viimeksi muokattu 23.8.2017
Sivu päivitetty 29.3.2016