Rajoitukset korvausmenettelyssä

Korvausta ei makseta sairausvakuutuslain perusteella:

  • laitoshoitopotilaiden tai julkiseen terveydenhuollon yksikköön sisäänkirjoitettujen asiakkaiden kustannuksista
  • koulutapaturmista johtuvista kustannuksista
  • julkisen terveydenhuollon määräämästä M1 kuljetuksen kustannuksista

Liikennevahinko- ja työtapaturmatilanteissa matkakorvausta tulee hakea asiakkaan vakuutusyhtiöltä. Asiakas ei näissä tilanteissa maksa sairausvakuutuslain mukaista omavastuuta.

Ensisijainen korvauksen maksaja on asiakkaan vakuutusyhtiö. Jos korvaushakemus kuitenkin toimitetaan Kelaan ja tiedossa on, että kyseessä on työtapaturmassa tai liikennevahingossa loukkaantuneen asiakkaan kuljettaminen, palveluntuottajan tulee toimittaa Kelaan esimerkiksi liikenneonnettomuudesta saamansa tiedot, auton/autojen vakuutusyhtiön nimi. Näiden tietojen perusteella Kela lähettää asiakkaalle selvityspyynnön liikennevahingosta. Asiakkaan antamien tietojen perusteella Kela selvittää vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden.

Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikennevakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hänet on viety tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palveluntuottaja ei voi hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Palveluntuottajan tulee ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelasta. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta.

Viimeksi muokattu 7.7.2015
Sivu päivitetty 7.7.2015