Sairaanhoitokorvaukset

Tällä sivustolla kerromme terveydenhuollon palveluntuottajille sairaanhoitokorvausten korvaamiseen liittyvistä yleisistä edellytyksistä. Tarkempaa tietoa korvaamisesta saat Kelan sairaanhoitokorvausten etuusohjeesta, jota Kelassa käytetään apuna etuuden ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön, mutta saat sieltä hyvää lisätietoa sairaanhoitokorvausten korvaamiseen liittyvistä asioista.

Kela korvaa sairausvakuutuslain perusteella osan yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajan perimistä kustannuksista, kun kyseessä on tarpeellinen sairauden hoito. Tarpeellisena hoitona pidetään sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi annettua yleisesti hyväksytyn hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa.

Tarpeellisuutta arvioitaessa otetaan huomioon:

  • kansalliset, näyttöön perustuvat hoitosuositukset (käypä hoito) ja
  • yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet (STM)
  • terveydenhuoltolain 7a §:ssä tarkoitettu terveydenhuollon palveluvalikoima

Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus voidaan korvata epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi. Hammashoidon osalta korvataan myös ehkäisevää hoitoa.

Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin.

Sairausvakuutukseen kuuluminen

Sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja ovat:

Täytä tilityslomake

Täytä tilityslomake Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä.

Täytä tilityslomake
  • Suomessa vakinaisesti asuvat ja heihin rinnastettavat henkilöt.
  • Suomessa työskentelevät ja yritystoimintaa harjoittavat henkilöt, vaikka he eivät vakinaisesti asuisikaan Suomessa.

Palveluntuottaja tarkistaa asiakkaan kuulumisen Suomen sairausvakuutukseen Kela-kortista tai voimassa olevasta henkilökortista, jossa on sairausvakuutustiedot. Jos asiakas ei ole Suomessa sairausvakuutettu, tulee hänen todistaa oikeutensa suorakorvaukseen eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, väliaikaisella todistuksella tai eläkkeensaajan eurooppalaisella sairaanhoitokortilla.

Toisessa Pohjoismaassa asuva ja siellä sairausvakuutettu voi osoittaa oikeutensa korvaukseen voimassa olevalla virallisella henkilötodistuksella tai passilla.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva ja siellä sairausvakuutettu voi osoittaa oikeutensa korvaukseen passilla.

Jos asiakkaalla ei ole esittää edellä mainittuja asiakirjoja, on palveluntuottajan perittävä asiakkaalta koko palvelun hinta.

Ammattihenkilöt ja palveluntuottajat

Hoidon antajan tulee olla lääkäri tai hammaslääkäri, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä tai sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö.

Lääketieteen tai hammaslääketieteen opiskelija voi toimia lääkärin tai hammaslääkärin tehtävässä lääkärin tai hammaslääkärin ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutetun laillistetun ammattihenkilön johdon ja valvonnan alaisena yksityisessä, lupaviranomaisen luvan saaneessa terveydenhuollon toimintayksikössä. Lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijalla tulee olla suoritettuna opintoja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) edellyttämä määrä. 

Jos henkilö opiskelee muuksi terveydenhuollon ammattihenkilöksi, hänen antamasta hoidosta ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta opiskeluvaiheessa.

Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaan-hoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammas-teknikkoa, psykologia ja suuhygienistiä, jolle Valvira on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä.

Valvira antaa lääkärille ja hammaslääkärille sekä valtioneuvoston asetuksessa säädetyt opinnot suorittaneelle lääketieteen tai hammaslääketieteen opiskelijalle yksilöintitunnuksen.

Valvira antaa kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille rekisteröintinumeron.

Rekisteröityvät terveydenhuollon ammattihenkilöt saavat rekisteröintinumeron laillistus- tai nimekesuojauspäätöksen yhteydessä Valviralta.

Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lupaviranomaisen (aluehallintovirasto, AVI tai Terveydenhuollon lupa- ja valvontavirasto, Valvira) lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen.

Lupaviranomainen voi myöntää palveluntuottajalle luvan tuottaa yksityisen terveydenhuollon palveluita vain niille toimialoille, joilla palveluntuottajalla on omaa, vähintään osa-aikaista henkilökuntaa. Tämän vuoksi itsenäisiä ammatinharjoittajia ei lueta mukaan lupaa hakevan palveluntuottajan henkilökuntaan. Palveluntuottajan tiloissa toimivan itsenäisen ammatinharjoittajan täytyy tehdä laissa säädetty kirjallinen ilmoitus toiminnastaan aluehallintovirastolle. Jos itsenäinen ammatinharjoittaja haluaa liittyä luvan saaneen palveluntuottajan suorakorvaussopimukseen, mutta palveluntuottajalla ei ole toimialana itsenäisen ammatinharjoittajan tuottamaa toimialaa, tulee palveluntuottajan olla yhteydessä Kelaan.

Lue lisää

Viimeksi muokattu 10.8.2017
Sivu päivitetty 19.10.2012