Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksissa

Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin. Kansaneläkelaitos on solminut terveydenhuollon palvelujen tuottajien etujärjestöjen kanssa runkosopimukset suorakorvausmenettelystä. Palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Etujärjestöön kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta.

Miten suorakorvausmenettely toimii

Asiakas osoittaa vakuutukseen kuulumisen Kela-kortilla tai voimassa olevalla henkilökortilla, jossa on sairausvakuutustiedot.

Palvelujen tuottaja perii asiakkaalta omavastuuosuuden. Palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle kuitin, josta hän voi tarkistaa palvelun kokonaishinnan, Kela-korvauksen määrän ja omavastuuosuuden.

Maksaessaan palvelujen tuottajalle lääkärinpalkkion, tutkimuksen tai hoidon kustannuksista sairausvakuutuskorvauksella vähennetyn hinnan, asiakas hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvauksen saamiseen palvelujen tuottajalle. Siksi palvelujen tuottajan ei tarvitse pyytää asiakasta täyttämään korvaushakemusta eikä antamaan valtakirjaa.

Palvelujen tuottaja tekee tilityksen Kelalle suorakorvaussopimuksen mukaisesti.

Kela maksaa asiakkaille myönnetyt korvaukset palvelujen tuottajalle.

Suorakorvaus voi koskea

  • lääkärinpalkkioita
  • hammaslääkärinpalkkioita
  • erikoishammasteknikon antamaa kokoproteesihoitoa rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille
  • lääkärin ja hammaslääkärin määräämiä tutkimuksia ja lääkärin määräämää hoitoa
  • 1.1.2012 alkaen suuhygienistin palkkioita

Ohjeet menettelystä

Kela on julkaissut terveydenhuollon palvelujen tuottajien ja Kelan toimistojen käyttöön ohjeet, joissa selostetaan sairaanhoitokustannusten korvaamisen periaatteita sekä suorakorvausmenettelyä. Terveydenhuollon palvelujen tuottajien etujärjestöjen ja Kelan solmimat runkosopimukset ovat ohjeiden liitteenä.

Sivu päivitetty 10.05.2013