Kela valvoo ostamiensa palvelujen laatua

Kelassa on laaturyhmä, joka valvoo hankittujen palveluiden laatua ja julkisten varojen käyttöä.

Auditointi on yksi Kelan käyttämistä keinoista seurata asiakkaiden saamien palvelujen laatua ja julkisten varojen lainmukaista käyttöä. Kela auditoi hankkimiensa ostopalvelujen palveluntuottajia ja sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyssä mukana olevia. Auditoitavina on esimerkiksi kuntoutuksen ja yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajia.

Palvelujen auditoinnilla varmistetaan, että palveluntuottajan toiminta on sopimuksen ja palvelukuvauksen mukaista ja että asiakkaan palveluprosessi toteutuu sovitulla tavalla. Sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn auditoinnilla varmistetaan lisäksi, että korvaukset on maksettu oikean suuruisina ja oikeilla perusteilla.

Auditoinnin tavoitteena on hyvä asiakaspalvelu ja sujuva korvauspalvelu. Auditoinnissa tehdyt havainnot auttavat tunnistamaan kohdat, joissa toimintaa voi parantaa. Havaintojen avulla löydetään uusia hyviä käytäntöjä. Palveluntuottajat saavat samalla itse paljon tietoa toimintansa laadusta. Osa auditoinnissa saaduista tiedoista kuuluu liikesalaisuuksien piiriin, eikä Kela luovuta niitä muille kuin auditoidulle palveluntuottajalle.

Palveluntuottajan ja Kelan välisen sopimuksen mukaisesti Kelalla on oikeus auditoida sopimukseen kuuluvaa toimintaa haluamanaan ajankohtana ja haluamallaan tavalla.

Yli sata auditointia vuosittain

Kela on auditoinut kuntoutuspalvelun tuottajia vuodesta 1998 lähtien. Vammaisten henkilöiden tulkkauspalveluja on auditoitu vuodesta 2011 lähtien ja sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn ja Kelan korvaamien taksimatkojen välitystoiminnan auditointeja on tehty vuodesta 2014.

Vuosittain tehdään noin 100–120 auditointia. Määrä kattaa noin 2 prosenttia ostopalveluiden ja sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn palveluntuottajista.

Auditoitavat kohteet valitaan riskilähtöisesti ja satunnaisotannalla. Riskilähtöisyys tarkoittaa, että palveluntuottajien toiminnassa on havaittu puutteita tai asiakkailta on tullut huonoa palautetta.

Kuntoutuksen palveluntuottajien poikkeamat ovat vähentyneet

Auditoidut kuntoutuspalvelujen tuottajat ovat pääosin toimineet Kelan kanssa tekemiensä sopimusten mukaisesti. Myös toimintaympäristö – tilat, laitteet, asiakasturvallisuus, muut kuntoutujan oikeudet – on useimmiten ollut kunnossa. Kuntoutusta toteuttavilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä on ollut se ammattipätevyys, josta on sovittu ja jonka he ovat ilmoittaneet.

Useimmiten poikkeamia on ollut tekemiseen liittyvässä dokumentaatiossa, kuten kuntoutuspalautteiden sisällössä ja niiden toimittamisessa Kelaan. Kuntoutuspalautteessa palveluntuottaja kuvaa sitä, miten kuntoutujan kuntoutus on toteutunut. Palautteita käytetään esimerkiksi jatkokuntoutuksen suunnittelussa.

Auditoiduilla kuntoutuksen palveluntuottajilla on ollut keskimäärin kaksi poikkeamaa.  Noin joka kuudennella palveluntuottajalla ei ole ollut poikkeamia lainkaan.

Vahvuuksia on ollut eniten kuntoutuksen asiakaslähtöisyydessä – kuntoutujan yksilölliset tarpeet on huomioitu. Osalla palveluntuottajista vahvuus on ollut hyvä yhteistyö kuntoutujan, kuntoutujan lähipiirin ja verkostojen kanssa. Moni palveluntuottaja on panostanut laadunhallintaan sekä kattaviin työ- ja toimintaohjeisiin. Etenkin avoterapeutit ovat olleet aktiivisia henkilöstön kouluttamisessa.

Suorakorvauksissa eniten poikkeamia potilasasiakirjamerkinnöissä

Noin neljänneksellä sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn auditoiduista palveluntuottajista ei ole havaittu yhtään poikkeamaa.

Poikkeamat ovat olleet lähinnä potilasasiakirjamerkintöjen puutteita: merkinnät ovat puuttuneet kokonaan tai niistä ei ole voitu todentaa, vastasiko toimenpide tai vastaanottokäynti tilitettyä korvausta. Eniten puutteita on ollut etävastaanottojen ja puhelimitse annettujen hoito-ohjeiden kirjaamisessa.

Näin auditoidaan

  • Auditointi on järjestelmällinen, riippumaton ja dokumentoitu arviointi esimerkiksi palvelujen laadun varmistamiseksi ja kehittämiseksi.
  • Palveluntuottajalle ilmoitetaan auditoinnin ajankohdasta etukäteen, jotta se kykenee valmistautumaan auditointiin. Auditointi tehdään palveluntuottajan tiloissa. Se aloitetaan keskustelulla, jossa kerrotaan auditoinnin tavoitteista ja toteuttamisesta.
  • Auditointiin osallistuu aina palveluntuottajan edustajia ja joskus myös palveluntuottajan työntekijöitä. Palveluntuottajalla on mahdollisuus esittää kysymyksiä auditoinnista. Auditoinnissa havainnoidaan ja haastatellaan työntekijöitä sekä tutustutaan erilaisiin dokumentteihin ja prosesseihin. Auditoinnista koostetaan havainnot ja niistä keskustellaan palveluntuottajan kanssa.
  • Auditointikertomukseen kirjataan keskeiset havainnot ja kehittämisehdotukset. Palveluntuottajalta pyydetään vastine havaittuihin poikkeamiin. 
  • Auditoinnissa havainnot luokitellaan vakaviin tai merkittäviin poikkeamiin, lieviin poikkeamiin ja kehittämisehdotuksiin. Myös palveluntuottajan toiminnan vahvuuksia nostetaan esille.
  • Vakavat tai merkittävät poikkeamat tarkoittavat palveluntuottajan toiminnan tai menettelytapojen merkittäviä puutteita, jotka poikkeavat sopimuksen tai palvelukuvauksen vaatimuksista. Lievät poikkeamat ovat asioita, joissa sopimuksen tai palvelukuvauksen vaatimukset eivät täysin vastaa toiminnalle asetettuja tai luvattuja kriteereitä.
  • Vahvuuksia voivat olla hyvät käytännöt, jotka ylittävät selvästi sopimuksen tai palvelukuvauksen vaatimukset.
  • Kehittämisehdotusten avulla palveluntuottajat voivat kehittää toimintaansa edelleen.
  • Kela hyödyntää auditoinnissa saatuja tietoja palvelun sisällön ja laadun sekä korvaustoiminnan kehittämisessä. Lisäksi niitä hyödynnetään uusien sopimus- ja tarjousdokumenttien laatimisessa ja koulutuksissa.
  • Palveluntuottajille lähetetään auditoinnin jälkeen kysely. Sen vastausprosentti on 54 %. Palveluntuottajat ovat arvioineet, että auditoinnin toteuttamistapa, selkeys ja hyöty olivat 3,8:n arvoisia (asteikolla 1–4).
  • Auditointi on sijoitettu Kelan etuuspalvelujen suunnitteluyksikön laaturyhmään, koska laaturyhmä ei ole sopimuskumppani, ei ohjaa toimintaa eikä ratkaise etuuksia. Toiminnan riippumattomuus ja objektiivisuus varmistavat palveluntuottajien tasapuolisen kohtelun.