Tiedote terapiapalveluntuottajille: Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapiat, tammikuu 2019

Tämä ohje koskee niitä terapiapalveluja, joiden toimeenpano on alkanut 1.1.2019. Ohje ei koske lasten ja nuorten fysio- ja toimintaterapiapalveluja, joiden tarjouskilpailu on kesken.
 

1. Terapeuttien lisääminen

Sopimus:

  • Palveluntuottaja sitoutuu toteuttamaan vähintään tarjoamansa vuosittaisen asiakasmäärän koko sopimuskauden ajan.
  • Terapeuttien määrän lisääminen sopimuskaudella on mahdollista vain Kelan kirjallisella suostumuksella.
  • Kelan kuntoutuja valitsee itse, keneltä puitejärjestelyyn hyväksytyltä palveluntuottajalta palvelut hänelle ostetaan.

Menettelyohje:

  • Palveluntuottaja voi lisätä terapeutteja asiakkaan valinnanvapauden turvaamiseksi, jos palveluntuottajalle hakeutuu enemmän asiakkaita ja tämän vuoksi palveluntuottajalle on tehty asiakaspäätöksiä enemmän kuin palveluntuottajan tarjouksessaan ilmoittama asiakasmäärä on.
  • Terapeutin on täytettävä palvelukuvauksessa asetetut vähimmäisvaatimukset.
  • Terapeuteissa tapahtuneista muutoksista, kuten terapeuttien lisäämisestä, on ilmoitettava Kelan kotisivuilla olevilla KU-lomakkeilla.
  • Kelan hyväksyntä on edellytys sille, että palveluntuottaja voi nimetä lisää terapeutteja Kelan palvelun toteuttamiseen. Hyväksynnän antaa Kelan sopimuksen tehnyt vakuutuspiiri.
  • Terapeuttien lisääminen voidaan toteuttaa joko palkkaamalla terapeutti tai tekemällä tämän kanssa alihankintasopimus.

2. Sijaisjärjestelyt

  • Palvelukuvauksen kohdassa 3.1 on todettu, että palveluntuottaja sopii kuntoutujan kanssa sijaisjärjestelyistä loma-aikoina ja muuna aikana. Sijaisena voi toimia kyseisen terapian palvelukuvauksessa pätevyysvaatimuksen täyttävä terapeutti (ei esimerkiksi opiskelija). Sijaisjärjestelyistä on sovittava Kelan sopimuksen tehneen vakuutuspiirin kanssa.

Menettelyohje:

  • Palveluntuottaja ottaa yhteyttä sopimuksen tehneeseen vakuutuspiiriin sijaisjärjestelyiden sopimiseksi.
  • Palveluntuottaja ja Kela käyvät läpi, kuinka pitkästä sijaisjärjestelystä on kyse ja miten sijaisjärjestelyt on tarkoitus toteuttaa.
  • Sijaisena toimivan terapeutin on täytettävä palvelukuvauksessa asetetut vähimmäisvaatimukset
  • Sijaisjärjestely voidaan toteuttaa niin, että palveluntuottaja rekrytoi terapeutin poissaolon ajalle sijaisen. Tämä voidaan toteuttaa joko palkkaamalla terapeutti tai tekemällä tämän kanssa alihankintasopimus.
  • Palveluntuottaja voi nimetä myös vakituisen sijaisen, joka toimii sijaisena terapeuttien äkillisten lyhytaikaisten poissaolojen aikana ja loma-aikoina.
  • Vaihtoehtoisesti toinen Kelan sopimuspalveluntuottaja voi toteuttaa kuntoutuksen, jos palveluntuottaja ei itse pysty toteuttamaan kuntoutusta. Tästä tulee ilmoittaa Kelalle, jotta Kela voi tarkistaa asiakkaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottajan osalta.

3. Kuntien lisääminen

Tarjouspyyntö ja tarjoajien valinta puitejärjestelyyn:

  • Tarjouspyynnössä on ilmoitettu, kuinka monelle kuntoutujalle tarjouspyynnön mukaista terapiaa hankitaan vuosittain ja kuinka monta palveluntuottajaa valitaan vähintään kuntaa tai maakuntaa kohden. Esimerkiksi fysioterapiassa on valittu vähintään 3 palveluntarjoajaa kuntaa kohden. Tarjouspyynnössä on ilmoitettu, kuinka monelle kuntoutujalle terapiaa on toteutettu vuonna 2016 kussakin kunnassa.
  • Tarjouspyynnön mukaisesti puitejärjestelyyn on valittu hinta-laatusuhteen perusteella määräytyvässä etusijajärjestyksessä niin monta tarjoajaa kuin on tarpeen tarjouspyynnössä ilmoitetun terapiapalvelujen kysynnän täyttämiseksi. Tämän lisäksi puitejärjestelyyn on voitu valita myös alemmalla sijalla olevia tarjoajia, jos se on terapioiden maantieteellisen kattavuuden tai kuntakohtaisen asiakastarpeen täyttämisen vuoksi tarpeen.  

Sopimus:

  • Palveluntuottaja sitoutuu toteuttamaan palvelua kaikissa sen tarjouksessa ilmoitetuissa kunnissa koko sopimuskauden ajan.
  • Palveluntuottajalla ei ole oikeutta toteuttaa palvelua muissa kuin tarjouksissa ilmoitetuissa kunnissa ilman Kelan suostumusta.

Sopimuskauden vaihteessa noudatettu menettely

Jos asiakkaalle oli annettu kuntoutuspäätös vuonna 2018 ja kuntoutuspäätös on voimassa vuoden 2019 puolelle, asiakas on voinut jatkaa entisellä palveluntuottajalla kyseisen kuntoutuspäätöksen loppuun saakka, vaikka palveluntuottajan sopimus ei nykyisellä sopimuskaudella kohdennu asiakkaan asuinkuntaan. Edellytyksenä tälle oli kuitenkin se, että palveluntuottaja tuli valituksi vuonna 2019 alkaneelle sopimuskaudelle.

Jos asiakkaalle annetaan uusi kuntoutuspäätös, asiakkaan tulee valita palveluntuottaja, jolla on sopimus asiakkaan asuinkunnan alueelle.

Palveluntuottajan valinta sopimuskauden aikana

Yksilöterapiassa asiakas voi valita palveluntuottajan lähtökohtaisesti asuinkuntansa alueelle hyväksytyistä palveluntuottajista. Jos asuinkunnan alueella ei ole hyväksyttyä palveluntuottajaa, voi asiakas valita naapurikunnan alueelle hyväksytyistä palveluntuottajista, jos palveluntuottaja on valmis tekemään asiakkaan tarvitsemia kotikäyntejä asiakkaan kotiin tai muuhun asiakkaan arkiympäristöön.

Jos palveluntuottajaa ei ole saatavilla myöskään naapurikunnan alueella, ohjataan asiakasta valitsemaan palveluntuottaja ensin maakunnan alueelta. Jos palveluntuottajaa ei ole valittavissa maakunnan alueella, voi asiakas valita palveluntuottajan vakuutuspiirin alueelta.

Ryhmäterapioissa asiakas voi valita palveluntuottajan kunnan tai kuntaryhmien alueelle hyväksytyistä palveluntuottajista.

Kuntien lisääminen sopimuskaudella

Jos sopimuskauden alkaessa vakuutuspiirin alueella on laajempi tarve lisätä palveluntuottajakapasiteettia kunnan alueella eikä sitä voida toteuttaa terapeutteja lisäämällä, Kela selvittää ensisijaisesti voivatko avoimessa tarjouskilpailussa valitsematta jääneet palveluntuottajat tarjota palvelua kunnan alueella. Kela käynnistää tarvittaessa neuvottelumenettelyn niiden palveluntuottajien kanssa, jotka ovat tehneet tarjouspyynnön mukaisen tarjouksen kyseiseen kuntaan. Neuvottelumenettelyssä noudatetaan hinta-laatusuhteen perusteella määräytynyttä etusijajärjestystä.

Jos edellä mainitussa menettelyssä ei saada riittävästi palveluntuottajia, Kela kohdistaa neuvottelumenettelyn kaikille niille palveluntuottajille, jotka tulivat valituiksi kyseisen terapiamuodon palveluntuottajiksi kyseiseen vakuutuspiiriin.

Myöhemmin sopimuskauden aikana Kela noudattaa muita hankintalain mukaisia menettelyjä, kuten avointa hankintamenettelyä.

4. Sanktiot

Jos sopimuskauden aikana käy ilmi, että palveluntuottaja on menetellyt sopimusvelvoitteiden vastaisesti, Kela huomauttaa asiasta kirjallisesti.

Ennen sanktioiden käyttämistä Kela lähettää palveluntuottajalle kuulemiskirjeen sopimusrikkomuksesta. Kuulemiskirjeessä palveluntuottajalle annetaan tilaisuus lausua asiasta määräajassa, jonka jälkeen Kela päättää mahdollisesta sanktioiden käyttämisestä.

Laskutus

  • Sopimusrikkomuksen perusteella, jossa palveluntuottaja tai tämän puolesta toimiva taho on laskuttanut Kelaa virheellisesti ja sen perusteella Kela on maksanut perusteettomia kuntoutuskustannuksia, Kelalla on oikeus periä väärin perustein maksettujen kuntoutuskustannusten lisäksi palveluntuottajalta sopimussakkoa. Edellytyksenä on lisäksi, että sopimusrikkomus on ollut toistuva (tilityslomake on ollut virheellinen 3 kertaa vuoden sisällä) tai rahamäärältään huomattava (yli 1 000 euroa). Sopimussakon määrä on virheellisesti laskutettujen kuntoutuskustannusten määrä.

Esimerkki: Jos palveluntuottaja laskuttaa Kelaa toteutumattomista käynneistä tai laskuttaa toteutuneen terapiakäynnin virheellisellä hinnalla siten, että Kela maksaa kuntoutuskustannuksia perusteettomasti. Kela perii takaisin perusteettomasti laskutetut kuntoutuskustannukset. Jos Kela arvioi menettelyn täyttäneen sopimuksessa sovitun sopimussakon edellytykset, Kela perii takaisin perusteettomasti maksetut kuntoutuskustannukset sekä sen lisäksi sopimussakkona saman suuruisen summan.

Asiakasmäärä ja kunnat

  • Jos palveluntuottajan tarjoamaa vuosittaista asiakasmäärää ei ole palveluntuottajasta tai tämän käyttämästä alihankkijasta johtuen toteutettu sopimuksen mukaista määrää, on kyseessä sopimusrikkomus, josta seuraavan sopimussakon määrä on 0,5 prosenttia palveluntuottajan edellisen vahvistetun tilikauden liikevaihdosta/vuosittainen rikkomus.
  • Jos palvelua ei ole palveluntuottajasta tai tämän käyttämästä alihankkijasta johtuen toteutettu kaikissa palveluntuottajan tarjouksessa ilmoittamissa kunnissa, on kyseessä sopimusrikkomus, josta seuraavan sopimussakon määrä on 0,5 prosenttia palveluntuottajan edellisen vahvistetun tilikauden liikevaihdosta/vuosittainen rikkomus.

Palveluntuottajasta johtuvana syynä ei pidetä esimerkiksi seuraavia tilanteita:

  • Tarjottu vuosittainen asiakasmäärä/kuntakattavuus ei ole tilapäisesti toteutunut, koska palveluntuottaja tai tämän palvelua toteuttava terapeutti on irtisanoutunut/perhevapaalla/työkyvyttömänä/eläköitynyt/menehtynyt, eikä palveluntuottaja saa rekrytoitua tilalle uutta terapeuttia/sijaista.
     
  • Tarjottu vuosittainen asiakasmäärä ei ole toteutunut, koska palveluntuottajalle ei ole ohjautunut riittävästi asiakkaita.
     
  • Palvelua ei ole toteutettu tarjouksessa ilmoitetussa kunnassa, koska palveluntuottajalle ei ole ohjautunut sieltä asiakkaita.
     
  • Palveluntuottaja on toteuttanut tarjoamansa vuosittaisen asiakasmäärän, mutta ei ole toteuttanut palvelua kaikissa tarjotuissa kunnissa.
     
  • Muu vastaava palveluntuottajasta riippumaton syy.