Lääkäreille ja terveydenhuollon palvelujen tuottajille

Lääkekorvausuudistus 1.1.2006 ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausten muutokset 1.12.2005

  1. Lehmän maidolle allergisten pienten lasten kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen 1.12.2005 lukien
  2. Määräaikainen lääkkeiden annosjakelun korvaamista koskeva kokeilu
  3. Lääkekorvausjärjestelmän muut muutokset

Lääkekorvausjärjestelmää uudistetaan. Lääkekorvausjärjestelmän uudistamista koskeva sairausvakuutuslain muutos (885/2005) vahvistettiin 11.11.2005. Muutos tulee voimaan 1.1.2006. Uudistukset ovat pääosin korvaustekniikkaan ja hallintoon liittyviä, mutta niihin sisältyy myös lääkkeiden annosjakelun korvaamista koskeva kokeilu.

Lehmän maidolle allergisten pienten lasten ravintovalmisteiden korvauksiin tulee muutoksia 1.12.2005. Uuden valtioneuvoston asetuksen (842/2005) mukaan kalliita aminohappopohjaisia korvikkeita tullaan jatkossa korvaamaan vain lapsille, jotka eivät voi käyttää muita valmisteita.

Laki- ja asetustekstit ovat luettavissa valtion säädöstietopankin www.finlex.fi sähköisestä säädöskokoelmasta, josta ne löytyvät parhaiten säädösten numeroiden avulla. Sosiaali- ja terveysministeriö on tiedottanut lääkekorvausjärjestelmän muutoksesta. Tiedote on luettavissa osoitteessa www.stm.fi. Korvausjärjestelmän toimeenpanoon liittyvät ohjeet ja päätökset ovat löydettävissä osoitteesta www.kela.fi > Yritykset ja yhteisöt > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö. Lisätietoja saa Kansaneläkelaitoksen toimistoista.

Seuraavassa esitetään uudistusten pääkohtia toimeenpanon sekä lääkkeitä määräävien ja lausuntoja laativien lääkärien näkökulmasta.

1. Lehmän maidolle allergisten pienten lasten kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen 1.12.2005 lukien

Valtioneuvoston 1.12.2005 voimaan tulevan asetuksen mukaan lehmän maidolle allergisille pienille lapsille korvataan aminohappopohjaisia maidon korvikkeina käytettäviä kliinisiä ravintovalmisteita vain edellytyksellä, että he eivät voi käyttää tavanomaisia hydrolysoituja lehmänmaitovalmisteita eivätkä soijavalmisteita. Uudessa asetuksessa sairaus Pienten lasten lehmänmaito- ja/tai soijaproteiiniallergia (korvausnumero 501) on jaettu kahdeksi erilliseksi sairaudeksi

  • Pienten lasten lehmänmaitoallergia (korvausnumero 505) ja
  • Pienten lasten lehmänmaitoallergia ja yliherkkyys tavanomaisille erityisvalmisteille (korvausnumero 506)

Uuden asetuksen mukaisen sairauden 505 korvauskriteerit ovat likimain samat kuin tämänhetkisen sairauden Pienten lasten lehmänmaito- ja/tai soijaproteiiniallergia (501). Uuden sairauden 506 korvausoikeuden myöntäminen edellyttää lehmänmaitoallergian osoittamisen lisäksi todettua yliherkkyyttä soijavalmisteille ja hydrolysoiduille lehmänmaitovalmisteille. Asetus ja yksityiskohtaiset korvauskriteerit ovat tämän kirjeen liitteinä ja ovat luettavissa myös osoitteessa www.kela.fi edellä mainitussa kohdassa. Asetusta koskeva tiedote on luettavissa mm. edellä esitetyssä sosiaali- ja terveysministeriön osoitteessa.

Kansaneläkelaitokseen asetuksen 1.12.2005 tapahtuvan voimaantulon jälkeen saapuneiden hakemusten – käytännössä useimmiten B-lääkärinlausuntojen – perusteella myönnetään vain korvausoikeuksia 505 ja 506. Ennen asetuksen voimaantuloa myönnetyt määräaikaiset korvausoikeudet 501 säilyvät kuitenkin voimassa myöntöpäätöksen mukaisen määräajan ja oikeuttavat korvaukseen sairauden 501 perusteella tällä hetkellä korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista. Näin ollen jo korvausoikeuden 501 saaneiden pienten lasten korvausoikeudet säilyvät myös 1.12.2005 jälkeen eikä uusi asetus edellytä korvausoikeuden säilymiseksi heidän osaltaan toimenpiteitä.

2. Määräaikainen lääkkeiden annosjakelun korvaamista koskeva kokeilu

Määräaikaisella sairausvakuutuslain muutoksella kokeillaan apteekkien toteuttaman lääkkeiden annosjakelun korvaamista sairausvakuutuksesta. Tämän kolmivuotisen kokeilun tavoitteena on tutkimustiedon kerääminen järjestelmän hyödyistä. 1.1.2006 voimaan tulevan ja 31.12.2008 saakka voimassa olevan sairausvakuutuslain 5 luvun 10 §:n mukaan

Yli 75-vuotiaalla vakuutetulla on oikeus korvaukseen annosjakelun kustannuksista, jos:

  1. hänellä on annosjakelun alkaessa vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa tämän lain mukaan korvattavaa lääkettä;
  2. vakuutetun lääkitys on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteen sopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja
  3. annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua.

Peruste annosjakeluun siirtymisestä osoitetaan lääkärin lääkemääräykseen tekemällä merkinnällä.

Annosjakelusta perittävän palkkion korvaaminen vakuutetulle edellyttää, että apteekki on tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen annosjakelusta. Vakuutetulle korvataan annosjakelusta perittävästä palkkiosta 42 prosenttia. Jos yhden viikon hoitoaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkkio on suurempi kuin 2 euroa, korvaus suoritetaan 2 euron suuruisen palkkion määrästä.

Vakuutetulle maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei kerrytä vuotuista omavastuuosuutta eikä siitä makseta lisäkorvausta.

Edellä esitettyjen lain vaatimusten täyttyessä potilas voi saada apteekissa toteutetusta annosjakelusta edellä esitetyn korvauksen, kun lääkäri merkitsee lääkettä määrätessään lääkemääräyslomakkeelle kyseisen lääkkeen kohdalle 'Annosjakelu'.

Annosjakelumerkinnän käyttäminen edellyttää, että lääkäri on yli 75-vuotiaalle potilaalle lääkettä määrätessään tarkistanut tämän lääkityksen tarpeettomien, keskenään yhteen sopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi ja arvioinut, että annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua. Lain perustelujen mukaan lääkärin tulee tällöin olla arvioinut potilaan hyötyvän annosjakelusta ottaen huomioon tämän sairaudet ja käytössä oleva lääkemäärä. Lisäksi laki edellyttää korvauksen saamiseksi, että potilaalla on annosjakelun alkaessa vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa lääkettä, jollaisia voivat käytännössä olla tabletti- tai kapselimuodossa käytettävät lääkkeet, ja että nämä lääkkeet ovat sairausvakuutuksesta korvattavia. Laki edellyttää lisäksi, että apteekki on tehnyt annosjakelusta Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen.

Käytännössä on suositeltavaa, että lääkäri varmistaa ennen korvattavaksi tarkoitettuun lääkkeiden annosjakeluun siirtymistä, että potilaan käyttämä apteekki tarjoaa tällaisen palvelun ja on tehnyt annosjakelusta Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen. Lisätietoja asiasta saa Kansaneläkelaitoksen toimistoista ja apteekeista.

3. Lääkekorvausjärjestelmän muut muutokset

Muilla lääkekorvausjärjestelmän 1.1.2006 voimaan tulevilla muutoksilla ei ole välitöntä vaikutusta lääkkeiden määräämiseen tai korvausoikeuksien saamiseksi tarvittaviin lausuntoihin, mutta ne muuttavat lääkekorvausten laskutapaa ja niihin sisältyy eräitä terminologisia ja hallinnollisia muutoksia. Seuraavassa luetellaan näistä muutoksista keskeisimpiä. Täsmällisessä muodossaan ne esitetään edellä mainitussa valtion säädöstietopankissa.

1) Peruskorvaus

Ostokertaisesta euromääräisestä omavastuusta luovutaan. Lääkkeen peruskorvaus on 42 prosenttia lääkkeen hinnasta.

2) Rajoitetusti korvattavat lääkkeet

Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa tietyin laissa tarkemmin säädetyin edellytyksin perus- ja erityiskorvattavan lääkkeen korvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. Valtioneuvosto ei enää anna 'erityisperustein korvattavia lääkkeitä' koskevaa asetusta, vaan mahdollisista korvattavuuden rajoituksista päättää sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta.

3) Erityiskorvaus

Alemmassa erityiskorvausluokassa ostokertakohtaisesta euromääräisestä omavastuusta luovutaan. Erityiskorvaus on 72 prosenttia lääkkeen hinnasta.

Ylemmässä erityiskorvausluokassa luovutaan ostokertakohtaisesta euromääräisestä omavastuusta, mutta sen tilalle tulee lääkekohtainen 3 euron omavastuuosuus. Erityiskorvaus on 100 prosenttia 3 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta.

4) Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta

Ostokertakohtaisesta euromääräisestä omavastuusta luovutaan. Korvausosuus on 42 tai 72 prosenttia valmisteen hinnasta. Valtioneuvoston asetuksella säädetään sairauksista, joiden hoitoon käytettävien ravintovalmisteiden kustannuksia korvataan. Asetus määrittelee myös, minkä sairauden hoidossa käytettävien ravintovalmisteiden korvausosuus on 42 ja minkä sairauden hoidossa 72 prosenttia.

5) Korvaus perusvoiteesta

Ostokertakohtaisesta euromääräisestä omavastuusta luovutaan. Korvaus on 42 prosenttia valmisteen hinnasta.

6) Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisäkorvaukseen

Vuotuisen omavastuuosuuden (616,72 euroa vuonna 2006) täytyttyä lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta.

7) Peruskorvattavuuden vahvistaminen

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivan lääkkeiden hintalautakunnan tehtävät laajenevat. Hintalautakunta vahvistaa myös lääkevalmisteen korvattavuuden. Peruskorvattavuutta ei vahvisteta mm., jos kyse on lääkevalmisteesta, jota käytetään tilapäisen tai oireiltaan lievän sairauden hoitoon, tai lääkevalmisteesta, jonka hoidollinen arvo on vähäinen.

Edellä osan 3 kohdissa 1–7 luetellut muutokset eivät edellytä tähänastisista poikkeavia toimenpiteitä lääkkeiden määräämisen tai lääkärinlausuntojen suhteen.

Osastopäällikkö Elise Kivimäki

Asiantuntijalääkäri Pekka Koivisto