Sairaanhoitokustannusten korvaaminen 1.1.2005

Sairausvakuutuslaki uudistetaan 1.1.2005 alkaen kokonaisuudessaan. Uudistus on pääasiassa tekninen. Se on osa toimeentuloturvaa koskevan lainsäädännön selkiyttämistä.

Lain rakenne on uudistettu ja vakiintunutta soveltamiskäytäntöä on otettu lakiin. Samalla on huomioitu perustuslain asettamat vaatimukset. Lain teknisen uudistamisen yhteydessä siihen on tehty eräitä sairausvakuutuskorvauksiin vaikuttavia muutoksia. Laki on vahvistettu 21.12.2004 ja asetukset vahvistetaan 30.12.2004.

Seuraavassa on lyhyesti esitelty keskeisiä sairaanhoitokustannusten korvaamiseen tulevia muutoksia.

Lääkärinpalkkiot
Selvityslomake
SV120

Tutkimus ja hoito
Lääkekorvaukset
Valtakirjasopimus
Ohjekirjat

Lääkärinpalkkiot

Valtioneuvoston asetuksella säädetään sairausvakuutuksen taksojen perusteista ja enimmäismääristä. Lääkärinpalkkioiden korvauksen perusteena olevat taksat ovat entisen suuruiset. Taksatulkinnat vahvistetaan Kansaneläkelaitoksen päätöksellä.

Lääkärin toimenpiteisiin lisätään suu- ja leukakirurgian toimenpiteitä siten, että samat toimenpiteet ovat sekä lääkärin että hammaslääkärin taksassa. Taksan taso asetetaan siten, että erikoislääkärin ja erikoishammaslääkärin tekemästä toimenpiteestä taksan mukaan laskettu korvaus on samansuuruinen.

Lääkärinpalkkiotaksasta poistetaan erillinen sairaalapalkkiotaksa. Taksan perusteella on maksettu korvaus palkkiosta, jonka lääkäri on perinyt sairaalassa vuodeosastolla konservatiivisessa hoidossa olleelta potilaalta. Vuoden 2005 alusta korvaus maksetaan vastaanottokäynnin taksan mukaan.

Kun käynti lääkärin vastaanotolla on tapahtunut tai toimenpide on suoritettu poikkeavana käyntiaikana, taksoja voidaan valtioneuvoston taksojen perusteista annettavan asetuksen perusteella korottaa 100 %:lla. Korvaus voidaan maksaa korotetun taksan mukaisesti, kun käynti on tapahtunut tai toimenpide suoritettu

  • arkipäivänä kello 21.00–7.00
  • lauantaina tai pyhäpäivän aattona kello 18 jälkeen
  • sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä.

Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä reseptin uusimista.

Lääkärinpalkkioiden selvityslomake SV 120

Lomake 'Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 120' on muutettu poikkeavan käyntiajan osalta vastaamaan valtioneuvoston perusteasetuksen muutosta. Samoin lomakkeelta on poistettu kohta 'Sairaalapalkkio'. Muutoksesta tiedotetaan erikseen sairausvakuutuslomakkeita tuottaville järjestelmätoimittajille. Uusi lomake tulee ottaa käyttöön viimeistään 1.4.2005.

Lomaketta voi tilata

Osoite Kansaneläkelaitos, lomakevarasto
PL 78, 00381 HELSINKI
Sähköposti lomakevarasto@kela.fi
Faksi 020 634 3710
Puhelin 020 634 7703
Automaattinen puhelinpalvelu 020 634 050

Lääkärin määräämä tutkimus ja hoito

Uudessa sairausvakuutuslaissa on määritelty tutkimus- ja hoitomääräyksen voimassaoloaika, joka on yksi vuosi. Hoidon aloittamisajankohta ei vaikuta määräyksen voimassaoloaikaan. Saman määräyksen perusteella tutkimusta tai hoitoa korvataan enintään 15 hoitokerralta. Uutta lakia sovelletaan 1.1.2005 alkaen eli tutkimus ja hoito korvataan, kun se on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta, vaikka määräys olisi annettu vuonna 2004. Tämä koskee myös hakemuksia, jotka ovat vireillä 1.1.2005.

Siirtymävaiheessa korvaus voidaan kuitenkin myöntää vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaisesti. Määräyksen voimassaoloaikana vuonna 2004 aloitetusta hoitosarjasta voidaan korvata kolmen kuukauden sisällä annettu hoito, vaikka hoitomääräyksen voimassaoloaika päättyisi ennen hoitosarjan päättymistä.

Lääkekorvaukset

Erityiskorvattavat lääkkeet

Uudistetussa sairausvakuutuslaissa Kansaneläkelaitos päättää vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on perusteltua. Asiallisesti ja sisällöllisesti kysymyksessä ovat erityiskorvattavien sairauksien kriteerit, jotka olivat aiemmin ohjeen muodossa.

Uudistetut erityiskorvattavien sairauksien kriteerit viedään Kansaneläkelaitoksen kotisivuille www.kela.fi kohtaan Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö > Lääkkeet ja lääkekorvaukset > Erityiskorvaus.

Erityiskorvausoikeus voidaan myöntää vasta lääkärinlausunnon saapumisesta lukien

Erityiskorvattavien lääkkeiden ja korvattavien kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuden hakemisen säännökset muuttuvat. Erityiskorvausta ei enää makseta takautuvasti 30 päivän aikana ennen hakemuksen saapumista ostetuista lääkkeistä.

Erityiskorvauksia voidaan maksaa vain lääkkeistä ja kliinisistä ravintovalmisteista, joiden kustannukset ovat syntyneet erityiskorvaukseen tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen oikeuttavan sairauden osoittavan hakemuksen Kansaneläkelaitokseen saapumisen jälkeen. Tällaisiksi hakemuksiksi katsotaan pelkkä sairauden osoittava lääkärinlausunto B ja hakemus, jonka liitteenä on sairauden osoittava lääkärinlausunto B.

Jotta asiakkaat saisivat heille kuuluvat korvausoikeudet mahdollisimman nopeasti, lääkäri voi sopia asiakkaan kanssa lääkärinlausunnon lähettämisestä suoraan Kansaneläkelaitoksen toimistoon. Uutta säännöstä sovelletaan 1.1.2005 lukien saapuviin hakemuksiin.

Erityisperustein korvattavat lääkkeet

'Merkittävien ja kalliiden lääkkeiden' nimi muuttuu vuonna 2005 erityisperustein korvattaviksi lääkkeiksi. Nimen muuttuminen ei vaikuta näiden lääkkeiden korvattavuuteen.

Erityisperustein korvattavien lääkkeiden erityiset käyttöaiheet ja korvattavuuden edellytykset viedään Kansaneläkelaitoksen kotisivuille www.kela.fi kohtaan Yhteisöasiakkaat > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö.

Julkinen terveydenhuolto ja lääkekorvaukset

Uudessa sairausvakuutuslaissa on selkeytetty sairaanhoitokorvausten rajanvetoa julkiseen terveydenhuoltoon. Kunnallisessa terveyskeskuksessa tai julkisen sairaalan poliklinikalla vastaanottokäynnin yhteydessä annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia ei korvata, kun lääkehoidon antaa lääkäri tai hammaslääkäri tai näiden valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Säännös vastaa sisällöltään sosiaali- ja terveysministeriön 5.8.2002 terveyskeskuksille ja sairaanhoitopiireille lähettämän lääkkeiden kustannusvastuuta koskevan kirjeen sisältöä.

Valtakirjasopimusmenettely

Kansaneläkelaitos on uusinut terveydenhuollon palvelujen tuottajia edustavien järjestöjen kanssa valtakirjamenettelyn runkosopimukset, jotka tulivat voimaan 1.10.2004. Sopimuksissa on huomioitu sairausvakuutuslain muutokset, hallintolain voimaantulo ja joitakin käytännössä esiin tulleita asioita.

Muutoksia aiempiin sopimuksiin:

  • työnantajan maksamien lakisääteiseen työterveyshuoltoon kuulumattomien sairaanhoitokustannusten korvaushakemukset voidaan sisällyttää valtakirjamenettelyyn
  • liittymissopimus voidaan tehdä palvelujen tuottajan toimipaikan tai muun erikseen sovitun Kansaneläkelaitoksen vakuutuspiirin kanssa
  • hoitokokonaisuuksiin liittyvistä käynneistä voidaan hakea korvausta jaksolta, jolta palkkio on peritty. Koko hoitojakson ei edellytetä päättyneen ennen korvauksen hakemista, kuten esimerkiksi fysioterapian ja hammashoidon korvaamisessa on aikaisemmin ohjeistettu.

Sopimusten sanamuotoja ja termejä on tarkennettu ja kieliasua nykyaikaistettu. Lisäksi menettelyjä on yhdenmukaistettu ohjeita tarkistamalla.

Kansaneläkelaitoksen toimistojen tulee uusia palvelujen tuottajien liittymissopimukset vastaamaan uutta runkosopimusta 31.3.2005 mennessä.

Terveydenhuollon palvelujen tuottajien ohjekirjat

Sairausvakuutuslain selkeyttämisen ja valtakirjasopimusten uudistamisen johdosta on yksityisten terveydenhuollon palvelujen tuottajien ohjekirjat uusittu.

Ohjekirja Lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito – Korvaaminen sairausvakuutuksesta on tarkoitettu lääkäreille, lääkäriasemille, laboratorioille ja kuvantamistutkimuksia tekeville palvelujen tuottajille. Kirjassa esitellään sairaanhoitokustannusten korvaamista sairausvakuutuslain nojalla sekä valtakirjasopimusmenettelyä.

Kansaneläkelaitoksen päätöksen mukaiset korvaustaksat on esitetty erillisessä kirjassa Taksat, Lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito. Kaikki taksat ovat nähtävissä Kansaneläkelaitoksen kotisivuilla www.kela.fi kohdassa Yhteisöasiakkaat > Terveydenhuollon palvelujen tuottajat.

Hammashoito – korvaaminen sairausvakuutuksesta –ohjekirja on tarkoitettu hammaslääkäreille, hammaslääkäriasemille ja erikoishammasteknikoille. Kirjassa on hammashoidon kustannusten korvaamisen lisäksi myös hammashoidon korvaustaksat.

Fysioterapiapalvelujen tuottajien ohjekirja Fysioterapia – Korvaaminen sairausvakuutuksesta sisältää myös fysioterapian taksan, samoin sairaanhoitopalvelujen tuottajille tarkoitettu ohjekirja Sairaanhoitotoimenpiteet – korvaaminen sairausvakuutuksesta sisältää sairaanhoitotoimenpiteiden taksan.

1.1.2005 voimaan tulevan sairausvakuutuslain sisältö varmistui eduskunnassa 24.11.2004. Laki vahvistettiin 21.12.2004. Uusia ohjekirjoja postitetaan yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajille vuoden 2005 alussa. Ohjekirjat ovat nähtävissä ja tulostettavissa Kansaneläkelaitoksen kotisivuilla www.kela.fi kohdassa Yhteisöasiakkaat > Terveydenhuollon palvelujen tuottajat.