Muutoksia glaukooman ja gammaglobuliinin puutostilan erityiskorvausoikeuksien myöntöperusteisiin

Glaukooman ja gammaglobuliinin puutostilan erityiskorvausoikeuksien myöntöperusteet muuttuvat 1.12.2007. Muutosten taustalla ovat uudistuneet hoitosuositukset. Kansaneläkelaitos päätti asiasta marraskuun alussa.

Glaukooman (114) osalta pääkriteereihin on lisätty näköhermon kovertumisen rinnalle hermosäiekerroksen vaurio. Lausunnossa kuvattaviksi edellytettäviin tietoihin on lisätty kammiokulman tila ja riskitekijäesimerkkeihin sukurasitus sekä sarveiskalvon paksuus. Näkökenttien osalta päätöksen sanamuotoa on täsmennetty siten, että lausunnossa edellytetään kerrottavan näkökenttätutkimusten tulokset. Erityiskorvausoikeuden myöntäminen edellyttää, että lausunnossa tai sen liitteissä on esitetty keskeisistä kriteereistä riittävän yksityiskohtaiset tiedot.

Gammaglobuliinin puutostila (120). Erityiskorvauskriteerit on kokonaisuudessaan uudistettu. Uudessa päätöksessä ei enää esitetä gammaglobuliinipitoisuuden raja-arvoa, vaan esitetään sairaustilat, joiden hoitoon erityiskorvausoikeus myönnetään, ja edellytykset erityiskorvausoikeuden myöntämiseksi. Erityiskorvausoikeuden myöntäminen edellyttää, että taudinmääritys ja hoidon tarpeen arvio on tehty ja lausunto laadittu päätöksen mukaisessa erikoisyksikössä. Selkeimmin osoitettavissa olevien primaarien immuunivajavuuksien hoitoon erityiskorvausoikeus voidaan myöntää ilman määräaikaa, muiden hoitoon kerralla enintään kahdeksi tai viideksi vuodeksi.

Uudet erityiskorvausoikeuksien myöntöperusteet esitetään täsmällisessä muodossaan Kansaneläkelaitoksen 5.11.2007 antamassa päätöksessä (pdf, 80 kt). Päätöksen sairauksia 114 ja 120 koskevat kohdat esitetään myös seuraavassa.


114. Glaukooma

Lausunnon edellytetään perustuvan silmätautien erikoislääkärin suorittamaan tai erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tutkimuksiin.

Lausunnosta tulee käydä ilmi mm. näköhermon ja kammiokulman tila, näkökenttätutkimusten tulokset, silmänpaine ja sen vuorokautiset vaihtelut tai ainakin 3 mittausta sekä muut riskitekijät (esim. sukurasitus, mykiön eksfoliaatio, likitaittoisuus, pigmenttihajonta, sarveiskalvon paksuus).

Oikeus erityiskorvattaviin glaukoomalääkkeisiin voidaan myöntää, jos silmänpaine on kerrankin yli 30 mmHg tai vähintään kaksi kriteeriä seuraavista kolmesta täyttyy:

  • havaittavissa oleva näköhermon kovertuminen tai hermosäiekerroksen vaurio
  • näkökenttäpuutokset
  • silmänpaine toistetuissa mittauksissa on yli 21 mmHg.

Erityiskorvausoikeuden myöntäminen edellyttää, että lausunnossa tai sen liitteissä on esitetty keskeisistä kriteereistä riittävän yksityiskohtaiset tiedot.

Lausunnossa edellytetään kuvattavan hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.


120. Gammaglobuliinin puutostila

Tähän sairauteen sisältyvät seuraavassa esitettävät vaikeat ja pitkäaikaiset immuunivajavuudet, joiden hoito edellyttää hyvän hoitokäytännön mukaan pitkäaikaista immunoglobuliinikorvaushoitoa. Vaikean ja pitkäaikaisen immuunivajavuuden diagnoosin ja hoidon tarpeen edellytetään perustuvan primaareihin immuunivajavuuksiin perehtyneen infektiotautien tai lastentautien erikoislääkärin toimesta alan erikoissairaanhoidon yksikössä tehtyihin tutkimuksiin ja tällaisessa yksikössä tehtyyn hoidon tarpeen arvioon ja laadittuun lausuntoon.

Erityiskorvaukseen oikeuttavia sairauksia ovat

  • perinnöllinen agammaglobulinemia
  • perinnöllinen hypogammaglobulinemia, kun potilaalla on alentunut immunoglobuliini G:n kokonaispitoisuus tai kyvyttömyys muodostaa spesifisiä vasta-aineita ja vasta-ainepuutokseen liittyy infektioita tai muita taudin ilmentymiä, jotka edellyttävät pitkäaikaista immunoglobuliinikorvaushoitoa
  • primaari kombinoitu immuunivajavuus, kun taudinmääritys ja hoidon tarpeen arviointi on tehty yliopistosairaalassa
  • 2 – 16 -vuotiaiden spesifiset vasta-ainepuutokset polysakkaridiantigeeniä kohtaan
  • toistuvia vasta-ainepuutoksiin liittyviä infektioita ja niihin liittyviä kohde-elinvaurioita sairastavat, jotka muistuttavat löydöksiltään edellä kuvattuja, mutta vasta-ainevälitteistä immuniteettiä kuvaavat tutkimuslöydökset eivät yksinään täytä edellä mainittujen sairauksien diagnostisia kriteereitä. Näillä potilailla diagnoosi ja korvaushoidon tarve edellytetään osoitettaviksi yliopistosairaalan tutkimuksin ja hoitovasteena infektioiden määrässä riittävän pitkän, yleensä vähintään 6 kuukautta kestävän hoitokokeilun yhteydessä.

Erityiskorvausoikeus voidaan myöntää hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi:

  • ilman määräaikaa
    • perinnöllisen agammaglobulinemian ja hypogammaglobulinemian hoitoon edellyttäen, että immunoglobuliini G:n kokonaispitoisuus on todettu selkeästi alentuneeksi
    • primaarin kombinoidun immuunivajavuuden hoitoon
  • enintään viideksi vuodeksi kerralla 2 – 16 -vuotiaiden spesifisten vasta-ainepuutosten hoitoon
  • enintään kahdeksi vuodeksi kerralla muiden puutostilojen hoitoon.

Lausunnossa edellytetään kuvattavan asianmukaisten diagnostisten tutkimusten tulokset ja hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.