Muutoksia lääkkeiden erityiskorvausoikeuksien ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuksien lääketieteellisiin edellytyksiin 1.1.2011 alkaen

Sairausvakuutuslain mukaan Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on perusteltua (SVL 5 L 5 § 3 momentti) sekä niistä vaikean sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua (SVL 5 L 7 § 2 momentti).

Kansaneläkelaitoksen erityiskorvattavia lääkkeitä ja kliinisiä ravintovalmisteita koskeviin päätöksiin on tehty 1.1.2011 voimaan tulevia muutoksia. Seuraavassa esitellään muutosten pääkohtia.

Terveydenhuollon toimipisteet ja lääkärit tulevat saamaan viikolla 51 Kelasta kirjeen (pdf), jossa kerrotaan Kelan päätöksiin tehdyistä Diabetekseen (103), Krooniseen sepelvaltimotautiin (206), Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvään rasva-aineenvaihdunnan häiriöön (213), Pienten lasten lehmänmaitoallergiaan (505) ja Pienten lasten lehmänmaitoallergia ja herkkyys tavanomaisille valmisteille (506) kohdistuneista muutoksista.


103. Diabetes

Tyypin 2 diabeteksessa (103) ei 1.1.2011 jälkeen enää edellytetä kuuden kuukauden lääkehoitoa ennen erityiskorvausoikeuden myöntämistä. Kansaneläkelaitos käsittelee uudestaan ne diabeteksen erityiskorvausoikeushakemukset, jotka ovat saapuneet 1.7.2010 jälkeen ja joihin on annettu hylkäyspäätös hakemista edeltävän kuuden kuukauden lääkehoidon puuttumisen takia. Korvausoikeus myönnetään näissä tapauksissa vuoden 2011 alusta alkaen.


104. Kilpirauhasen vajaatoiminta

Subkliinistä vajaatoimintaa ei pidetä erityiskorvaukseen oikeuttavana vaikeana sairautena.


107. Pernisiöösi anemia ja muut B12-vitamiinin imeytymishäiriöt

Selkeissä tapauksissa hyväksytään myös muun kuin erikoislääkärin antama lausunto.


115, 116, 117, 128 ja 130. Rintasyöpä ja muut syöpäsairaudet

Korvausoikeuden määräaika on pidennetty 7 vuoteen.


121. Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta

Päätöksessä on täsmennetty sanamuotoa, jonka tarkoituksena on selventää eroa sukurauhasperäisen sukurauhasten vajaatoiminnan ja aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminnan välillä, koska sukurauhasperäisen sukurauhasten vajaatoiminnan erityiskorvausoikeus myönnetään vain määräikään asti.

Vakuutetuille, joiden sukupuoli muuttuu lääketieteellisestä syystä, erityiskorvausoikeus voidaan myöntää ilman määräaikaa.


133. Vaikea krooninen haiman vajaatoiminta

Päätökseen on lisätty maininta elastaasimäärityksestä.


201. Krooninen sydämen vajaatoiminta

Päätöksen kohtaa on lyhennetty ja pelkistetty vastaamaan paremmin tämänhetkisiä hoitokäytäntöjä.


205. Krooninen verenpainetauti

Päätöksessä on täsmennetty sanontoja, joiden tarkoituksena on ennen kaikkea korostaa peruskorvattavan tarpeellisen hoidon ja erityiskorvattavan, vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa välttämättömän hoidon eroa. Lisäksi 'erityistapauksiin' on tehty lisäys, jonka mukaan myös kroonista hyytymishäiriötä potevat katsotaan erityistapauksiksi, sekä poistettu täsmällinen verenpaineraja tästä ryhmästä.


206. ja 213. Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön erityiskorvausoikeus (213) yhdistetään Kroonisen sepelvaltimotaudin erityiskorvausoikeuteen (206)

Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön erityiskorvausoikeus (213) yhdistetään Kroonisen sepelvaltimotaudin erityiskorvausoikeuteen (206) 1.1.2011. Muutoksen myötä kaikki henkilöt, joilla on kroonisen sepelvaltimotaudin lääkehoidon erityiskorvausoikeus 206, saavat 1.1.2011 lukien erityiskorvattuina myös lääkkeet, jotka on hyväksytty erityiskorvattaviksi valtioneuvoston asetuksen mukaisen sairauden 'Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö' hoitoon.

Erityiskorvausoikeutta 213 (Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö) ei 1.1.2011 jälkeen enää haeta erikseen. Aiemmin myönnetyt erilliset sepelvaltimotautiin liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön erityiskorvausoikeudet (213) ovat kuitenkin voimassa myös 1.1.2011 jälkeen. Sairaus 213 tulee poistumaan Kansaneläkelaitoksen päätöksestä vasta myöhemmin siirtymäajan jälkeen.


207. Krooniset sydämen rytmihäiriöt

Selkeissä tapauksissa hyväksytään myös muun potilasta hoitavan lääkärin kuin erikoislääkärin antama lausunto.


505. Pienten lasten lehmänmaitoallergia

Pienten lasten lehmänmaitoallergian (505) korvausoikeuden myöntäminen edellyttää uuden päätöksen mukaan tyypillistä oireistoa, suotuisaa eliminaatiovastetta ja lehmänmaitoaltistuksessa todettuja haitallisia oireita lapsen iästä riippumatta.


506. Pienten lasten lehmänmaitoallergia ja herkkyys tavanomaisille valmisteille

Korvausoikeus 506 on uuden päätöksen mukaan 1.1.2011 lukien mahdollista myöntää aiemman yhden (1) vuoden sijasta kahden (2) vuoden ikään asti myös alle puolivuotiaille, joilla yliherkkyyttä soijavalmisteille ei ole voitu tutkia.


Päätökset tulevat voimaan 1.1.2011