Apteekkitilityksissä havaittua

Apteekkitiedote 12/2019

Kelan tehtävänä on vastata sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seurata ja valvoa sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista.

Apteekkitilitysten tarkastusten yhteydessä on havaittu tapauksia, jotka Kela haluaa nostaa esille. Kela lähettää esimerkiksi seuraavissa tilanteissa apteekille korjausesityksen. Apteekin on mahdollista antaa korjausesitykseen vastineensa.

1. Lääkkeen vaihto

Kela voi korvata ainoastaan lääkkeen määräämiseen oikeutetun henkilön määräämiä lääkkeitä sekä Fimean luettelon mukaisia vaihtokelpoisia lääkevalmisteita, johon potilaalle määrätty lääke on vaihdettu apteekissa lääkelain 57 b §:n mukaisesti.

Kela ei voi korvata toimitettua valmistetta esimerkiksi seuraavissa tilanteissa.

Lue Fimean ohje lääkevaihdon ja lääkeneuvonnan pelisäännöistä.

Kela voi korvata lääkevalmisteen edellä olevissa tilanteissa, jos lääkkeen määrääjä korjaa lääkemääräystä.

2. Lääkemääräyksen kokonaislääkemäärä/ajalle määrääminen

Lääkemääräyksen ajalle määräämisestä määrätään ja ohjeistetaan STM:n asetuksessa lääkkeen määräämisestä, Fimean määräyksessä lääkkeiden toimittamisesta, THL Operin antamassa tiedotteessa sekä Suomen Apteekkariliiton Farmaseuttisissa tiedotteissa 07/2018 (16.2.2018) ja 42/2018 (2.11.2018).

Kela voi korvata vain sen kokonaislääkemäärän, jota lääkkeen määrääjä on lääkemääräystä laatiessaan tarkoittanut. Kela ei voi korvata niitä lääketoimituksia, joissa lääkkeen määrääjän tarkoittama kokonaislääkemäärä ylittyy. Näissä tilanteissa apteekille lähetetään korjausesitys.

Kun lääke on määrätty lääkehoidon kestoajalle, apteekki noudattaa Fimean toimittamismääräystä ja laskee ensimmäisellä toimituskerralla lääkemääräyksen kokonaislääkemäärän annostusohjeen perusteella sekä kirjaa jäljelle jäävän lääkemäärän lääkemääräyksen tietoihin. Tarvittaessa lääkkeen määrääjä voi korjata annostusohjetta tai apteekki voi tehdä korjauksen lääkkeen määrääjän pyynnöstä.

Esiin nousseita esimerkkitapauksia:

  • Lääkemääräyksen annostusohje on ”1 tabl. vuorokaudessa”. Lääkemääräys on määrätty 2 vuodeksi eli 730 päiväksi. Lääkemääräyksestä voidaan korvata enintään 730 tablettia, ellei lääkemääräykseen ole merkitty mahdollisuutta annostusohjeen muutokseen (ks. seuraavan esimerkin annostusohje).
  • Lääkäri oli 12.7.2017 määrännyt väärinkäyttöön soveltuvaa lääkettä ”vuodeksi” annostusohjeella 2(-3) kapselia vuorokaudessa. Lääkemääräyksellä toimitettava enimmäislääkemäärä on siten 1095 kapselia (3 kaps x 365). Lääkkeen ensimmäisellä toimituskerralla (tai myöhemmilläkään toimituskerroilla) apteekissa ei kuitenkaan oltu laskettu lääkemääräyksen kokonaislääkemäärää, vaan saamatta olevan lääkkeen määräksi oli merkitty ad 12.7.2018. Enimmäislääkemäärä (1095 kapselia) oli toimitettu asiakkaalle korvattuna jo maaliskuussa 2018, mutta korvattuja toimituksia oli jatkettu tämänkin jälkeen. Kela ei voi maksaa korvausta kokonaislääkemäärän ylittävistä ostoista.

 

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä