Ajankohtaista lääkekorvauksista vuonna 2020

Apteekkitiedote 33/2019

  • Vuoden 2020 alusta alkaen lisäkorvausten maksaminen muuttuu ajantasaiseksi. Lääkekaton ylittävästä ostosta saa lisäkorvauksen jo apteekissa.
    • Katso Apteekkitiedotteesta 32/2019 toimintatavat, joilla apteekki varmistaa asiakkaan omavastuiden reaaliaikaisuuden ja lääkekorvausten oikeellisuuden.
    • Kela ei enää lähetä asiakkaille ilmoitusta vuosiomavastuun ylittymisestä.
    • Vuosiomavastuu on 577,66 euroa vuonna 2020.
  • Apteekkien valtakirjamenettelyt poistuvat käytöstä tarpeettomina
    • Kalliita lääkkeitä koskeva ”Poikkeusmenettely apteekissa rajaostossa” poistuu käytöstä:
      • Vuosina 2018 ja 2019 asiakas on voinut halutessaan ostaa yhtä kallista lääkettä poikkeuksellisesti sen määrän, jolla hänen vuosiomavastuunsa on saatu täyttymään (enintään 3 kuukauden määrä). Koska 1.1.2020 alkaen asiakas saa apteekissa lisäkorvauksen heti lääkekaton täyttyessä, tarve kalliiden lääkkeiden poikkeusmenettelylle poistuu. Kalliita lääkkeitä korvataan vuonna 2020 kerrallaan yhden kuukauden käyttöön tarvittava määrä.
    • Sen sijaan Kelan myöntämä kalliita lääkkeitä koskeva poikkeuslupa jää edelleen käyttöön tilanteisiin, joissa asiakkaan asiointi apteekissa kuukauden välein on mahdotonta (ks. SV-ohjeet kohta 5.3.1.3).
  • Oston korjaamiseen liittyvää SV-ohjeiden kohtaa on päivitetty. Päivitetty kohta (alleviivattu) koskee tilannetta, jossa ostoa joudutaan korjaamaan myöhemmin eli klo 01.00 jälkeen
    • Kello 01.00 jälkeen Kelan ja apteekin välinen rajapinta sulkeutuu eikä apteekki voi itse korjata oston tietoja. Tällöin apteekin on heti virheen huomattuaan otettava puhelimitse yhteyttä apteekin tilityksiä käsittelevään Kelan yksikköön. Apteekki ilmoittaa korjattavan oston numeron, ostopäivän, henkilötunnuksen, korjattavan tiedon ja korjauksen syyn. Tarvittaessa Kela voi pyytää apteekilta lisäksi kirjallisen selvityksen.
    • Apteekki ei saa lähettää uutta ostoa Kelaan ennen kuin virheellinen osto on korjattu Kelassa. Toimimalla toisin korvauslaskennan taustalla olevat asiakkaan omavastuukertymätiedot ovat virheelliset. Ostoa saa korjata tai tehdä oston uudelleen vasta, kun Kela on puhelimitse ilmoittanut, että tämä on mahdollista. Ostoon on haettava aina päivittyneet suorakorvaustiedot. Kelan järjestelmä ei hyväksy samaa oston numeroa uudelleen ilman passivointia. Passivointi avaa apteekkijärjestelmän ja Kelan järjestelmien välisen rajapinnan kyseiselle ostolle (oston numerolle) uudelleen.
    • Puhelimitse annetun korjausluvan lisäksi Kela ilmoittaa tehdystä korjauksesta apteekille korjausilmoituksella.

Kun asiakkaan oikeus suorakorvaukseen on tarkistettu:

  • Alkuomavastuun osalta apteekkijärjestelmä toimii, kuten asiakkaan alkuomavastuu olisi täyttynyt kyseisenä vuonna ja asiakas saa kyselypalvelun häiriötilanteessa korvaukset apteekissa.
  • Vuosiomavastuun osalta apteekkijärjestelmä toimii, kuten vuosiomavastuu olisi maksamatta kokonaan. Asiakas ei saa kyselypalvelun häiriötilanteessa lisäkorvausta apteekissa, vaikka hänen vuosiomavastuunsa olisi täynnä.
    • Poikkeuksena on osto, jossa oston omavastuu on suurempi kuin vuosiomavastuu.
  • Apteekkien SV-ohjeet on muokattu vastaamaan 1.1.2020 muutoksia. Ohjeet julkaistaan ennen vuoden vaihdetta www.kela.fi/apteekit -verkkosivustolla. Ohjeet tulevat voimaan 1.1.2020.
  • Muut asiat:
    • Apteekkien SV-ohjeet velvoittavat apteekin antamaan asiakkaalle laskelman lääkeostosta korvauksen hakemista varten, kun asiakas ei ole saanut suorakorvausta apteekissa. Tämä on apteekkien ja Kelan välisen suorakorvaussopimuksen piiriin kuuluvaa työtä, eikä siitä tule periä erillistä maksua asiakkaalta (ks. SV-ohjeet kohta 12.2).
      • Kela ei voi maksaa asiakkaalle korvausta ei-korvattuna toimitetusta lääkeostosta ilman apteekin antamaa laskelmaa, koska Kelaan ei tule tietoja ei-korvattuna toimitetuista reseptiostoista (paitsi totuostot).
      • Jos asiakkaan korvaushakemuksen liitteenä ei ole laskelmaa, niin Kela joutuu pyytämään asiakasta hankkimaan sen jälkikäteen apteekista. Tämä hidastaa asiakkaan korvauksen saamista.
  • SALin ja Kelan webinaari: vastaukset webinaarin aikana tulleisiin kysymyksiin julkaistaan Kelan apteekeille tarkoitetulla verkkosivustolla www.kela.fi/apteekit.

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä