Kelan toteuttama lääkekustannusten suorakorvausmenettelyn auditointi

Apteekkitiedote 1/2020

Kela aloittaa lääkekustannusten suorakorvausmenettelyn auditoinnit. Auditoinnit tekee Kelan etuuspalvelujen suunnitteluyksikön laaturyhmä, joka toteuttaa järjestelmällistä ja riippumatonta arviointia sopimuksenmukaisen palvelun laadun varmistamiseksi ja kehittämiseksi. Kela tekee yhteistyötä Fimean kanssa auditointeihin liittyen.

Suorakorvaussopimukseen perustuen Kelalla on oikeus auditointimenettelyllä arvioida sopimukseen liittyneiden apteekkien osuutta korvausmenettelystä. Kelalla on oikeus saada apteekilta sairaanhoitokorvauksiin oikeutettujen henkilöiden yksilöintitiedot ja selvitykset lääkeostoista sekä mainittujen korvausten maksamiseksi välttämättömät tiedot (sairausvakuutuslaki 19 luku 1 §). Kelalla on oikeus tarkistaa ainoastaan niitä tietoja, jotka koskettavat suorakorvaussopimuksen täyttämistä.

Auditoinnin tavoitteena on varmistaa, että apteekki toimii sairausvakuutuslain mukaisesti sekä noudattaa sopimusta lääkekustannusten suorakorvausmenettelystä ja Kelan antamia ohjeita. Auditoinnin avulla varmistetaan suorakorvausprosessin toteutumista sekä Kelaan ilmoitettujen tietojen ja apteekin käytännön toimintojen vastaavuutta. Tavoitteena on myös edistää hyviä käytäntöjä ja kehittää suorakorvaustoimintaa, siihen liittyviä ohjeita ja sopimuksia, kuten myös apteekin ja Kelan välistä yhteistyötä. Lisäksi tavoitteena on suorakorvausmenettelyn yhdenvertainen toteutuminen ja asiakaslähtöisen prosessin edelleen kehittäminen.

Tarkastajalla on vaitiolovelvollisuus asioissa, jotka koskevat apteekin toimintaa, asiakastietoja ja muita liikesalaisuuksia. Kelalla on oikeus asiakas- ja lääketietoihin, joissa on kyse SV-korvatuista valmisteista tai Kelan perustoimeentulotuen maksusitoumuksella toimitetuista os-toista. Kela on kuitenkin velvollinen pyynnöstä antamaan Fimealle sen lupa- ja valvontatehtävien suorittamiseksi tarpeelliset tiedot. Lisäksi Kelalla on oikeus ilman Fimean pyyntöäkin ilmoittaa tietoonsa tulleista apteekkeja tai apteekkareita koskevista seikoista, joilla voi olla vaikutusta lääkelain mukaisen luvan myöntämiseen tai voimassaoloon (lääkelaki 89 b §).

Apteekille ilmoitetaan auditoinnista kirjallisesti etukäteen. Ilmoituksen mukana on alustava ohjelma auditointipäivälle ja luettelo materiaaleista, jotka pyydetään toimittamaan etukäteen Kelaan. Tarkastaja on yhteydessä apteekkiin ennen auditointia sopiakseen käytännön asioista ja aikataulusta. Auditoinnille osallistuu apteekkarin lisäksi apteekin toimintaan liittyviä muita avainhenkilöitä kuten farmaseuttisen henkilöstön edustajia sekä apteekkitilityksiä hoitavia henkilöitä. Apteekilla on sopimuksen mukaan oikeus siirtää perustellusta syystä tarkastuskäyntiä kerran enintään 14 päivää Kelan ehdottamasta päivästä eteenpäin.

Auditointi alkaa aloituskeskustelulla, jossa tarkastaja esittelee auditointia ja sen perusteita lyhyesti. Auditointi etenee toiminnan tarkastamiseen, johon sisältyy mm. havainnointia, haastatteluja ja tietojen tarkastamista järjestelmistä. Auditointi päättyy loppukeskusteluun, jossa käydään läpi mahdolliset havainnot ja korjaavat toimenpiteet. Apteekki saa käynnistä kertomuksen, ja sillä on mahdollisuus antaa oma vastineensa kertomuksessa mainittuihin havaintoihin.

 

Etuuspalvelujen suunnitteluyksikkö/laaturyhmä