Lääkekorvaus ja lääkkeen käyttöaihe

Apteekkitiedote 24/2016

Ajoittain nousee esille kysymys, voidaanko lääkkeestä maksaa korvaus, jos lääkkeen käyttöaihe poikkeaa valmisteyhteenvedossa hyväksytystä käyttöaiheesta.

Koska lääkkeiden myyntilupakäytännöt ovat vuosien kuluessa muuttuneet, myös lääkevalmisteiden käyttöaiheet ovat eri aikoina muotoutuneet vaihtelevien periaatteiden ja menettelyjen kautta. Tämän johdosta käyttöaiheet voivat vaihdella samankin sairauden hoitoon tarkoitetuissa lääkevalmisteissa, ja samaa vaikuttavaa ainetta sisältävien eri valmisteiden käyttöaiheet voivat olla erilaisia. Myös keskenään vaihtokelpoisten lääkevalmisteiden hyväksytyt käyttöaiheet voivat olla erilaisia.

Sairausvakuutuksen toimeenpanon ja asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun kannalta lääkevalmisteen käyttöaihe voi aiheuttaa haasteita mm. seuraavista syistä johtuen:

  • Lääkäri ei aina merkitse käyttötarkoitusta lääkemääräykseen tai merkitty käyttötarkoitus voi olla esimerkiksi oirekuvaus.
  • Lääkevalmisteiden korvattavaksi hyväksyttyjä käyttöaiheita ei ole luetteloitu. Tämän vuoksi apteekissa on vaikea tarkistaa, milloin lääkevalmisteen käyttötarkoitus oikeuttaa suorakorvaukseen.
    • Lääkevalmisteen korvattavuuden vahvistaa lääkkeiden hintalautakunta. Pääsääntöisesti valmisteet ovat korvattavia koko käyttöaiheen laajuudessa. Kuitenkin kun valmisteen käyttöaihe laajenee, hintalautakunnan on vahvistettava korvattavuus myös uudelle käyttöaiheelle, jotta valmiste voidaan korvata myös tässä uudessa käyttöaiheessa.

Edellä mainituista syistä johtuen apteekkien voi olla vaikea arvioida lääkevalmisteen korvattavuutta eri käyttöaiheissa, eikä lääkevalmisteen korvattavuus käyttöaiheen perusteella välttämättä tule samalla tavalla arvioiduksi kaikkien asiakkaiden kohdalla.

Turvatakseen asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun, Kela muistuttaa, että apteekkien lääkehinnastoissa, Apteekkien SV-ohjeissa tai Kelan lääkehaussa on kerrottu ne lääkevalmisteet, joiden korvaamisesta Kela on antanut erilliset ohjeet. Näiden valmisteiden kohdalla apteekin tulee kiinnittää huomiota lääkkeen käyttötarkoitukseen ennen kuin lääke toimitetaan apteekista korvattuna (esimerkiksi Apteekkien SV-ohjeet kohdat 5.3.7 ja 7.2.2).

Lääkevalmisteiden käyttöaiheisiin liittyy myös lääketurvallisuusnäkökulma. Apteekin farmaseuttisen henkilökunnan on lääkelain mukaisesti aina pyrittävä varmistumaan lääkeneuvonnan avulla siitä, että lääkkeen käyttäjä on selvillä lääkkeen oikeasta ja turvallisesta käytöstä (Lääkelaki 57 §).

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä