Reaaliaikainen vuosiomavastuu ja lääkkeiden toimittaminen

Apteekkitiedote 32/2019

Vuoden 2020 alusta alkaen asiakkaiden vuosiomavastuukertymät välittyvät apteekkeihin reaaliaikaisina Kelan kyselypalvelun välityksellä. Asiakkaiden alkuomavastuukertymät ovat olleet käyttöönotosta lähtien reaaliaikaisia.

Apteekkijärjestelmä huomioi 1.1.2020 alkaen kyselypalvelusta saadun vuosiomavastuukertymätiedon. Asiakas saa lisäkorvauksen vuosiomavastuurajan (lääkekaton) ylittävästä ostosta (rajaosto) automaattisesti. Uudistus poistaa tarpeen erilliselle valtakirjamenettelylle.

Voimassa olevien Apteekkien SV-ohjeiden mukainen toiminta on erityisen tärkeää asiakkaiden omavastuiden oikeellisuudelle ja reaaliaikaisuudelle. Tällä tiedotteella selkeytetään apteekin toimintaa tilanteessa, jossa apteekin varastossa on vain osa asiakkaan haluamasta lääkemäärästä.  

Miten reaaliaikaisuus toimii ja mitä se edellyttää apteekilta?

Apteekin hyväksyessä asiakkaan lääkeoston toimitetuksi ja lähettäessä ostotiedot Kelaan, asiakkaan omavastuu päivittyy välittömästi Kelan järjestelmiin. Alkuomavastuu- ja vuosiomavastuukertymät ovat siten heti kaikkien apteekkien käytettävissä asiakkaan seuraavan lääkeoston korvauslaskentaa varten. Myös asiakas voi seurata Kelan sähköisestä asiointipalvelusta alku- ja vuosiomavastuunsa kertymistä reaaliaikaisesti.

Omavastuiden reaaliaikaisen kertymisen varmistamiseksi apteekeissa on vuoden 2020 alusta alkaen kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että asiakkaan lääkeoston hinta- ja korvaustiedot sekä pakkausten lukumäärätiedot ovat Kelassa (ja Reseptikeskuksessa) aina ajan tasalla.

Asiakkaiden alku- ja vuosiomavastuukertymät päivittyvät apteekista tulleiden tietojen mukaisessa järjestyksessä osto ostolta. Tästä syystä aiempiin korvattuihin ostoihin tehtävät jälkikäteiskorjaukset voivat tilanteesta riippuen muuttaa kaikkien sitä seuranneiden ostojen korvauslaskentaa. Apteekeissa on siksi aina pyrittävä toimintatapoihin, joilla voidaan minimoida tilanteet, joissa ostoa jouduttaisiin korjaamaan jälkikäteen tai joissa korjauksen tekeminen viivästyisi.

Korvattujen lääkkeiden osatoimitukset

Korvattujen lääkkeiden osatoimituksella tarkoitetaan tässä yhteydessä tilannetta, jossa asiakas saa ensimmäisellä asiointikerralla vain osan hinnoitellusta lääkemäärästä, koska apteekin varastossa ei ole koko lääkemäärää. Tällaiset osatoimitukset ovat sallittuja vain lääkkeissä, joista asiakas maksaa lääkekohtaisen omavastuun (ylempi erityiskorvaus ja lisäkorvaus, ks. Apteekkien SV-ohjeet, kohdat 6.4 ja 7.4.2). Tällöin mahdolliset pakkausten lukumääriin tehtävät jälkikäteiskorjaukset eivät yleensä vaikuta asiakkaan omavastuuseen, ellei kyseessä ole osto, joka sisältää alkuomavastuuta. Pakkausten lukumääriin tehtävät korjaukset muuttavat kuitenkin aina apteekin Kelalta saamaa tilitystä.  Näissäkin tilanteissa suositellaan, että asiakas ostaisi koko lääkemäärän vasta sitten, kun kaikki lääkepakkaukset ovat apteekissa luovutettavissa. Näin toimien vältetään työläät korjaukset sekä apteekissa että Kelassa.

Toimiminen SV-ohjeiden mukaan (ks. esimerkit 1-3)

Voimassa olevien Apteekkien SV-ohjeiden mukaan apteekki saa lähettää Kelalle ostotiedot vain niistä lääkepakkauksista, jotka on todellisuudessa luovutettu asiakkaalle ja joista asiakas (tai muu maksajataho) on maksanut omavastuun (ks. Apteekkien SV-ohjeet kohta 11). Ostotiedot pitää lähettää Kelaan reaaliaikaisesti, ei etukäteen eikä myöskään jälkikäteen.

Sellaisia ostotietoja, joiden mukaisia pakkauksia ei ole luovutettu asiakkaalle, ei saa lähettää Kelaan.

  • Ainoan poikkeuksen muodostavat edellä mainitut lääkekohtaisen omavastuun sisältävät ostot (ylempi erityiskorvaus ja lisäkorvaus), jolloin lääkkeet voidaan katsoa samalla kertaa ostetuiksi, jos osa asiakkaan tarvitsemasta lääke-erästä on jouduttu erikseen tilaamaan (ks. esimerkki 3. b). Näissäkään tilanteissa ostotietoja ei voi lähettää Kelaan, jos asiakkaalle ei ole luovutettu yhtään pakkausta.

Esimerkit 1-3

Alla on esitetty eri toimintatavat, kun apteekin varastossa ei ole asiakkaan haluamaa lääkemäärää.

Esimerkki: Lääkkeen annostusohje on 1 tabletti 2 kertaa vuorokaudessa. Asiakas haluaisi ostaa lääkettä 3 kuukauden lääkemäärän eli 2x100 tablettia.

1.    Apteekin varastossa ei ole lainkaan asiakkaan haluamaa lääkettä

  • Jos apteekin varastossa ei ole kyseistä lääkettä, apteekki tilaa lääkkeet asiakkaalle.
  • Ostotiedot lähetetään (apteekkijärjestelmästä riippuen terminä: toimitetaan/hyväksytään/kuitataan) Kelaan vasta silloin, kun lääkkeet (2x100 tablettia) luovutetaan asiakkaalle.
  • Asiakas maksaa omavastuun silloin, kun hän saa koko lääkemäärän.   

⇒Asiakkaan omavastuukertymä päivittyy reaaliaikaisesti.

2.    Apteekin varastossa on vain osa asiakkaan haluamasta lääkemäärästä -  asiakas ei tarvitse lääkettä heti

  • Jos apteekin varastossa on vain 1x100 tablettia, apteekki tilaa asiakkaalle puuttuvan lääkemäärän (1x100).
  • Ostotiedot lähetetään (apteekkijärjestelmästä riippuen terminä: toimitetaan/hyväksytään/kuitataan) Kelaan vasta silloin, kun lääkkeet (2x100 tablettia) luovutetaan asiakkaalle.
  • Asiakas maksaa omavastuun silloin, kun hän saa koko lääkemäärän.   

⇒Asiakkaan omavastuukertymä päivittyy reaaliaikaisesti.
⇒Ostojen jälkikäteisiltä korjaukselta vältytään, kun asiakkaalta peritään omavastuu ja ostotiedot lähetetään Kelaan vasta silloin, kun kaikki lääkepakkaukset (max 3 kk lääkemäärä) luovutetaan asiakkaalle samalla kertaa.

3.    Apteekin varastossa on vain osa asiakkaan haluamasta lääkemäärästä - asiakas tarvitsee lääkkeen heti

  • Apteekin varastossa on vain 1x100 tablettia, mutta asiakkaan lääkkeet ovat kokonaan loppu.

a)    Asiakas saa lääkkeestä peruskorvauksen tai alemman erityiskorvauksen:

  • Apteekki hinnoittelee asiakkaalle 1x100 tablettia.
  • Ostotiedot (1x100) lähetetään (apteekkijärjestelmästä riippuen terminä: toimitetaan/hyväksytään/kuitataan) Kelaan.
  • Asiakas maksaa omavastuun 1x100 tabletista.
  • Asiakkaalle kerrotaan, milloin hän voi ostaa seuraavan lääke-erän korvattuna.  

⇒Asiakkaan omavastuukertymä päivittyy reaaliaikaisesti.
⇒Ostojen jälkikäteisiltä korjaukselta vältytään.

b)    Asiakas saa lääkkeestä ylemmän erityiskorvauksen tai lisäkorvauksen

  • Apteekki voi hinnoitella asiakkaalle 2x100 tablettia, jos asiakas haluaa 3 kuukauden lääkemäärän.
  • Ostotiedot (2x100) lähetetään (apteekkijärjestelmästä riippuen terminä: toimitetaan/hyväksytään/kuitataan) Kelaan.
  • Asiakkaalle luovutetaan 1x100 tablettia.
  • Asiakas maksaa vain yhden lääkekohtaisen omavastuun Apteekkien SV-ohjeiden mukaisesti (kohdat 6.4 ja 7.4.2).
  • Huom! Menettely ei koske poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun piiriin kuuluvia valmisteita. Niitä toimitetaan esimerkkien 2 tai 3a. mukaisesti. Poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään sen mukaan, paljonko lääkkeitä kerralla luovutetaan (alkavat hoitoviikot).
  • Apteekki tilaa asiakkaalle puuttuvan lääkemäärän (1x100) ja sopii sen toimittamisesta/noutamisesta (asiakkaan yhteystiedot muutostilanteita varten).
  • Puuttuva lääkemäärä luovutetaan asiakkaalle mahdollisimman nopeasti.

⇒Asiakkaan omavastuukertymä päivittyy reaaliaikaisesti.
⇒Menettely voi kuitenkin aiheuttaa jälkikäteiskorjauksia, jos toista lääkepakkausta ei toimiteta (esim. saatavuusongelma tai asiakas ei hae lääkettä). Tällöin apteekki ilmoittaa asiasta asiakkaalle ja Kelalle sekä tekee korjauksen Reseptikeskukseen.
⇒Huom! Edellä esitetty menettely edellyttää, että lääkettä on tukussa saatavana. Menettelyä ei voida käyttää, jos lääkettä hinnoiteltaessa on jo tiedossa, että lääkevalmisteen saatavuudessa on ongelmia.

Oston korjaus

Jos asiakkaan ostossa havaitaan korjaustarve tai virhe, on tärkeää, että se korjataan välittömästi.

Jos virhe ehditään korjata ennen asiakkaan seuraavaa lääkeostoa, seuraavan oston korvauslaskennan perusteena oleva omavastuukertymä on oikein. Mitä useamman oston asiakas on ehtinyt virheellisen oston jälkeen tehdä, sitä monimutkaisempaa on korjata virhettä jälkikäteen.

Apteekeilla on mahdollisuus korjata tai poistaa oston tietoja itsenäisesti seuraavan vuorokauden puolelle klo 01.00 asti. Tämän aikarajan jälkeen apteekki ei voi korjata ostoa itsenäisesti, vaan apteekin pitää ensin olla yhteydessä Kelaan (puhelinpalvelu apteekeille). Kelan puhelinpalvelu apteekeille on käytössä arkisin klo 9-16.

Kela seuraa reaaliaikaisten omavastuukertymätietojen oikeellisuutta ja ajantasaisuutta.  Myös asiakkaat saattavat kysyä Kelasta syytä omavastuukertymiin tulleista muutoksista. Tästä syystä Kela kysyy apteekilta syyn oston korjaukselle.

Korjattavaan ostoon haetaan aina ajantasaiset tiedot kyselypalvelusta.

Kelan apteekkitilitysjärjestelmä ja Reseptikeskus ovat erillisiä järjestelmiä

Kelan apteekkitilitysjärjestelmä ja Reseptikeskus ovat erillisiä järjestelmiä. Jos apteekki korjaa lääketoimituksen tietoja suoraan Reseptikeskukseen (ilman varsinaisen ostokerran korjaamista), SV-korvatun lääketoimituksen korjatut tiedot on erikseen ilmoitettava Kelaan (ks. SV-ohjeet kohta 11.1.1). Epäselvissä tilanteissa apteekki voi tarkistaa Kelasta (puhelinpalvelu apteekeille), että oston tiedot näkyvät apteekkitilitysjärjestelmässä oikein.

Yhteenveto

  1. Kelalle voi lähettää ostotiedot vain niistä lääkepakkauksista, jotka on todellisuudessa luovutettu asiakkaalle.
    • Poikkeus: Ylempi erityiskorvausryhmä ja lisäkorvaus. Ks. esimerkki 3b. Osatoimitustilanteessa on ensin tarkistettava, että lääkettä on tukusta saatavana normaalisti sekä huolehdittava, että asiakas saa tiedon lääkkeen saapumisesta apteekkiin.
  2. SV-korvatut lääkkeet toimitetaan apteekista siten, että ostojen jälkikäteiset korjaustarpeet minimoidaan.
  3. Jos apteekissa havaitaan tarve oston korjaukselle, oston korjaukseen ryhdytään viipymättä, jotta virhe ei kertautuisi asiakkaan seuraavissa lääkeostoissa.
  4. Jokaisen oston yhteydessä haetaan kyselypalvelusta ajantasaiset tiedot.
  5. Apteekissa ollaan tietoisia käytössä olevan apteekkijärjestelmän toiminnasta ja ohjeistuksesta. Erityisesti on tärkeä tiedostaa, että lääkeoston omavastuu päivittyy välittömästi asiakkaan tietoihin Kelan kyselypalvelussa, kun lääkeosto lähetetään Kelalle.

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä