Reaaliaikaisen korvauslaskennan oikeat toimintatavat – saako asiakas korvaukset oikein?

Apteekkitiedote 11/2020

Kela seuraa reaaliaikaisen lääkekaton toimeenpanon onnistuneisuutta. Kelan saamien tietojen mukaan reaaliaikaisen lääkekaton toimeenpano on sujunut apteekeissa pääasiassa hyvin.

Kelassa on kuitenkin kiinnitetty huomiota tiettyihin tilanteisiin, joissa apteekkeja pyydetään olemaan jatkossa vieläkin tarkempia. Tarkkuutta vaativat tilanteet liittyvät yleensä siihen, että asiakkaalle on hinnoiteltu / on hinnoiteltava erillisiä ostokertoja. Myös ostokertojen korjaukset vaativat tarkkaavaisuutta. Näissä tilanteissa on tärkeää aina hakea jokaiseen ostokertaan ajantasaiset tiedot suorakorvaustietojen kyselypalvelusta.

Asia on merkityksellinen, koska se vaikuttaa asiakkaan saaman lääkekorvauksen oikeellisuuteen.

Tarkempia tietoja oikeista järjestelmäteknisistä toimintatavoista voi kysyä apteekkijärjestelmän toimittajalta.

Asiakkaan ostot yhteen ostokertaan

Pääsääntö: Kaikki asiakkaalle samalla kertaa luovutettavat valmisteet hinnoitellaan yhteen (eli samaan) ostokertaan.

Poikkeus pääsääntöön: Seuraavissa erityistilanteissa asiakkaalle samalla kerralla luovutettavat lääkkeet on kirjattava eri ostokertoihin:
•    annosjaellut lääkkeet kirjataan omaan ostokertaansa.
•    poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun piiriin kuuluvat lääkkeet (esim. ns. kalliit lääkkeet, klotsapiinit, dialyysiliuokset jne.) kirjataan omaan ostokertaansa, ja ne saa kirjata keskenään samaan ostokertaan.

Lääkkeet, joita ei voi luovuttaa samalla asiointikerralla, hinnoitellaan eri ostokertaan.

Ota nämä toimintatavat käyttöön seuraavissa tilanteissa:

1. Osto, jota ei luovuteta heti (esim. varastopuute, puhelinresepti)

Joskus osto hinnoitellaan ennen kuin valmiste voidaan luovuttaa asiakkaalle. Hinnoitteluhetkellä haettu omavastuukertymä on kuitenkin voinut muuttua esimerkiksi, jos asiakas on tehnyt jonkin muun oston tai hänen ostojaan on korjattu. Siksi suorakorvaustietojen kysely ja korvauslaskenta on aina tehtävä uudelleen siinä vaiheessa, kun valmiste luovutetaan asiakkaalle ja ostokerta kuitataan toimitetuksi.

2. Kaksi ostokertaa samalle asiakkaalle

Jos asiakkaalle samalla kertaa luovutettavat valmisteet on hinnoiteltava erillisiin ostokertoihin, kuten poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun sisältävä osto esim. klotsapiini ja ns. tavallinen osto, niin ensimmäinen ostokerta kuitataan Kelaan aina ennen toisen ostokerran hinnoittelua. Toisin sanoen ostokerrat käsitellään järjestyksessä ja yksi kerrallaan.

Näin toimitaan siksi, että ensimmäisen ostokerran kuittaaminen päivittää asiakkaan omavastuun kyselypalveluun. Tämän jälkeen toiseen ostokertaan haetaan tämä uusi, päivittynyt omavastuutieto.

3. Yhdistelmä: kaksi ostoa samalle asiakkaalle – ostoja ei ole luovutettu heti

Jos asiakkaalle on jo aiemmin hinnoiteltu kaksi erillistä ostokertaa, on kummassakin ostokerrassa alkutilanteen eli kyseisen ostokerran hinnoitteluhetken omavastuutieto. Tämä hinnoitteluhetken omavastuutieto on myös ostokertojen korvauslaskennan perustana.

Näin ollen suorakorvaustietojen kysely ja korvauslaskenta on tehtävä uudelleen siinä vaiheessa, kun valmiste luovutetaan asiakkaalle ja ostokerta kuitataan toimitetuksi.

Jos ostokerroissa olevat valmisteet on tarkoitus luovuttaa samalla asiointikerralla, ostokerrat pyritään yhdistämään (aina kun se on mahdollista).

Jos ostokertoja ei voi yhdistää, ostokerrat käsitellään yksi kerrallaan seuraavassa järjestyksessä:

  • Ensimmäisen ostokerran suorakorvaustietojen kysely ja korvauslaskenta.
  • Ensimmäisen ostokerran kuittaaminen toimitetuksi, mikä päivittää asiakkaan omavastuun kyselypalveluun.
  • Toisen ostokerran suorakorvaustietojen kysely ja korvauslaskenta.
  • Toisen ostokerran kuittaaminen toimitetuksi, mikä päivittää asiakkaan omavastuun kyselypalveluun.

Näin toimitaan siksi, että asiakkaan omavastuukertymä on voinut muuttua oston hinnoittelun ja valmisteen luovutuksen välisenä aikana. Lisäksi ensimmäisen ostokerran kuittaaminen päivittää asiakkaan omavastuun kyselypalveluun. Tämän jälkeen toiseen ostokertaan haetaan tämä uusi, päivittynyt omavastuutieto uuden korvauslaskennan perusteeksi.

4. Ostoa korjataan toimituksen (kuittauksen) jälkeen saman vuorokauden sisällä

Kun Kelaan lähetettyä ostokertaa korjataan, ostokertaan on aina haettava ajantasainen omavastuutieto ja korvauslaskenta on tehtävä uudelleen. Näin toimien korjatun ostokerran omavastuutiedot ovat ajantasaiset ja asiakas saa korvaukset oikein.

Tilanne on huomattavasti monimutkaisempi, jos asiakkaalle on samanaikaisesti hinnoiteltu ja kuitattu useampia ostokertoja. Korjattaessa aiempaa ostokertaa siten, että asiakkaan omavastuu muuttuu, on jälkimmäisissä ostokerroissa korvauslaskennan perustana väärät omavastuun kertymätiedot. Näin ollen jokainen ostokerta on avattava ja haettava niihin ajantasaiset omavastuutiedot ja tehtävä uusi korvauslaskenta.  

5.  Uuden oston lähettäminen Kelaan

On tärkeää, että apteekki ei lähetä uutta ostokertaa Kelaan ennen kuin virheellinen ostokerta on korjattu.

Kun asiakkaan ostokerrassa havaitaan korjaustarve tai virhe, on erityisen tärkeää, että se korjataan välittömästi. Kun virhe ehditään korjata ennen asiakkaan seuraavaa ostoa, seuraavan ostokerran korvauslaskennan perusteena oleva omavastuukertymä on oikein. Mitä useamman ostokerran asiakas on ehtinyt virheellisen ostokerran jälkeen tehdä, sitä monimutkaisempaa on korjata virhettä jälkikäteen.

Yhteenveto

  1. Hinnoittele samalla kertaa luovutettavat valmisteet yhteen ostokertaan
    a. Poikkeus: poikkeavaan lääkekohtaiseen omavastuuseen kuuluvat lääkkeet omaan ostokertaansa.
  2. Käsittele asiakkaan yksi ostokerta loppuun ennen uuden aloittamista.
  3. Hae aina jokaiseen ostokertaan ajantasainen omavastuutieto:
    a. Avoimessa ostokerrassa on hinnoitteluhetken mukainen omavastuutieto ja korvauslaskenta (niin kauan, kunnes ostokertaan haetaan ajantasainen omavastuutieto ja tehdään uusi korvauslaskenta).
    b. Kuittaus muuttaa asiakkaan omavastuutietoja kyselypalvelussa.
    c. Korjaus muuttaa asiakkaan omavastuutietoja kyselypalvelussa.
  4. Korjaa virheellinen ostokerta viipymättä.
  5. Saat kuitata Kelalle ostotiedot vain asiakkaalle luovutetuista valmisteista!
    a. Jos jotain tuotetta ei ole varastossa, käsittele tämä avonaiseksi jäävä ostokerta vasta muiden jälkeen.

 

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä