Poikkeava viitehintaryhmä, poikkeava käyttöaihe

Apteekkitiedote 2/2017

Apteekkeja pyydetään kiinnittämään huomiota lääkevaihdossa käytettävän koodin ”Poikkeava viitehintaryhmä” asianmukaiseen käyttöön (osassa apteekkijärjestelmistä koodi V). Poikkeavan viitehintaryhmän koodi on nyt välittynyt Kelaan esimerkiksi asikloviirin, etorikoksibin, pantopratsolin ja gabapentiinin lääkeostotiedoissa. Edellä mainituista valmisteista yksikään ei kuulu poikkeavaan viitehintaryhmään (eli niillä ei ole poikkeavaa käyttöaihetta).  

Poikkeava käyttöaihe käy ilmi valmisteelle Lääketietokantaan ja apteekkien lääkehinnastoihin lisätystä suorakorvauskoodista, joka kertoo missä käyttöaiheessa valmiste ei ole vaihdettavissa.

Tällä hetkellä poikkeava viitehintaryhmä koskee vain imatinibia sisältäviä valmisteita, joita ei vaihdeta GIST-kasvaimen hoidossa (poikkeava käyttöaihe) ja pregabaliinia sisältäviä valmisteita, joita ei vaihdeta neuropaattisen kivun hoidossa (poikkeava käyttöaihe). Jos pregabaliinivalmisteen lääkemääräyksessä on käyttöaiheena neuropaattisen kivun sijaan ”kipu” tai ”särky”, lääkevaihtoa ei myöskään tällöin tehdä.

Kun poikkeavaan viitehintaryhmään kuuluva valmiste on määrätty poikkeavaan käyttöaiheeseen ja sen hinta ylittää viitehinnan, apteekki käyttää lääkevaihtokoodia ”poikkeava viitehintaryhmä” ja asiakas saa korvauksen toimitetun valmisteen hinnasta.

Lisätietoa poikkeavasta viitehintaryhmästä ja poikkeavasta käyttöaiheesta

Poikkeava viitehintaryhmä muodostetaan tilanteessa, jossa muodostettavaan viitehintaryhmään sisältyy lääkevalmiste, jolle myyntilupaviranomainen on myöntänyt toisen lääketieteellisen käytön perusteella rinnakkaisvalmisteista merkittävästi poikkeavan käyttöaiheen ja josta myyntiluvan haltija on tehnyt ilmoituksen lääkkeiden hintalautakunnalle.

Lääkevaihtoa ei tehdä apteekissa, kun valmiste kuuluu poikkeavaan viitehintaryhmään ja valmiste on määrätty poikkeavaan käyttöaiheeseen. Vaihto alkuperäisvalmisteen, rinnakkaistuontivalmisteen ja rinnakkaisjakeluvalmisteen välillä on kuitenkin mahdollinen. Alkuperäisvalmisteen, rinnakkaistuontivalmisteen ja rinnakkaisjakeluvalmisteen tunnistaa siitä, että niillä on sama kauppanimi.

Esimerkki. Jos poikkeavaan viitehintaryhmään kuuluva alkuperäisvalmiste A on määrätty poikkeavaan käyttöaiheeseen (neuropaattiseen kipuun), lääkevaihtoa ei tehdä rinnakkaisvalmisteisiin. Jos samaan poikkeavaan viitehintaryhmään kuuluva rinnakkaisvalmiste B on määrätty poikkeavaan käyttöaiheeseen (neuropaattiseen kipuun), lääkevaihtoa ei tehdä alkuperäisperäisvalmisteeseen eikä muihin rinnakkaisvalmisteisiin. Asiakas saa korvauksen toimitetun valmisteen hinnasta.

Hallituksen esityksen 184/2016 vp 18a §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan seuraavasti.

Poikkeava viitehintaryhmä koskisi erityistilanteita silloin kuin vaihtokelpoisen, korvattavan ja kaupan olevan rinnakkaisvalmisteen käyttöaihe merkittävästi poikkeaa alkuperäisvalmisteen käyttöaiheesta. Nykyisinkin viitehintajärjestelmässä olevien alkuperäisvalmisteiden ja rinnakkaisvalmisteiden käyttöaiheissa voi olla eroja. Nämä erot aiheutuvat erilaisista eurooppalaisista myyntilupakäytännöistä. Tällä hetkellä näillä eroilla ei ole ollut vaikutusta valmisteiden sisällyttämisessä viitehintajärjestelmään eikä niiden korvaamisessa sairausvakuutuksesta. Tätä vakiintunutta käytäntöä ei ole tarkoituksenmukaista muuttaa.

Toimeenpanon näkökulmasta asiaa tarkastellaan hallituksen esityksen perusteluiden mukaisesti lääkeainetasolla. Tämän vuoksi samaan poikkeavaan viitehintaryhmään kuuluvia valmisteita koskevat samat lääkevaihtoa ja korvaamista koskevat säännöt.

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä