Kela vastaa: Asiakkaiden yhdenvertaisuus on
Kelan tärkeimpiä tavoitteita

HS uutisoi (15.1.2019) vakavasta huomautuksesta, jonka eduskunnan oikeusasiamies on antanut Kelalle. Huomautus koskee sitä, että Kelan asiakkaalle ei myönnetty perustoimeentulotukea eläinperäiseen kilpirauhaslääkkeeseen. 

Annamme oikeusasiamiehelle 1.3.2019 selvityksen siitä, mihin toimenpiteisiin Kela ryhtyy huomautuksen perusteella. Siksi tässä vastauksessa käydään läpi kantelussa esitettyjä asioita ainoastaan yleisellä tasolla.

Toimeentulotuki on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen tukimuoto. Toimeentulotuen asiakas voi käyttää lääkevalmisteita, mutta niistä aiheutuviin menoihin ei välttämättä saa toimeentulotukea. Kela arvioi yhdenvertaisesti asiakkaidensa terveydenhuoltomenoja. Arvioinnissa huomioidaan, onko lääkemääräys annettu yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisesti ja tukeeko lääketieteellinen tutkimusnäyttö lääkkeen käyttöä asiakkaan tilanteessa.

Kelan asiantuntijalääkärillä ja asiakasta hoitavalla lääkärillä on eri tehtävät. Asiakasta hoitavan lääkärin lääketieteellisellä selvityksellä on suuri merkitys, kun Kelan asiantuntijalääkäri arvioi, onko lääke asiakkaalle tarpeellinen siten, että sen kustannuksiin voidaan myöntää toimeentulotukea. Kantelijan tapauksessa useat asiantuntijalääkärit osallistuivat arviointiin ja asiassa huomioitiin kaikki Kelassa olevat asiaa koskevat selvitykset, myös asiakkaan oma selvitys.

Korkein hallinto-oikeus on ratkaisussaan (KHO 2018:148) katsonut, että Kela voi arvioida myös sitä, onko lääkkeen määrääminen ollut perusteltua kussakin yksittäistapauksessa. Kela voi käyttää arvioinnissa omaa asiantuntemustaan sekä asiantuntijalääkäreiltään yleisesti tai yksittäisessä tapauksessa saamaansa selvityksiä. Lisäksi Kelan pitää ottaa huomioon toimeentulotukea saavan asiakkaan oma selvitys.

Perustoimeentulotuen siirryttyä Kelaan huomattiin, että asiakkaille syntyi samanlaisissa tilanteissa hyvin erilaisia terveydenhuollon kustannuksia. Kela selvitti asiaa hyödyntämällä omaa asiantuntemustaan ja kysymällä sosiaali- ja terveysministeriöltä ohjeistusta. Yksi tärkeistä tavoitteista perustoimeentulotuen siirtymisessä Kelaan oli asiakkaiden yhdenvertaisuus. Sitä toteutamme muun muassa arvioimalla lääkkeiden tarpeellisuutta asiantuntijalääkäreiden kanssa.

Kela pyrkii kiinnittämään entistä tarkemmin huomiota siihen, että asiakkaan hakemukseen ja esitettyihin selvityksiin annetaan selkeät vastaukset. Kela tekee vuosittain miljoonia päätöksiä, joten valmiiden päätöstekstien hyödyntäminen on välttämätöntä. Kelan etuuskäsittelijä täydentää päätöstekstejä asiakaskohtaisilla perusteluilla.

Marja-Leena Valkonen
Etuuspäällikkö
Kela

Pasi Pajula
Osaamiskeskuksen päällikkö
Kela