Sairausvakuutuslain mukaisen korvaamisen edellytykset

Lääkkeiden korvaamisessa noudatetaan sairausvakuutuslain mukaisia korvattavuuden yleisiä edellytyksiä ja tarpeellisuusperiaattetta (SVL 2 luku 1 § ja 2 §) sekä lääkekorvauksia koskevia säännöksiä (SVL 5 luku).

Sairausvakuutuslain mukaiset korvaamisen edellytykset koskevat kaikkia suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvia henkilöitä.

Sairausvakuutuslain mukaista korvausta voidaan maksaa sairauden hoitoon määrättyjen korvattavien valmisteiden tarpeellisista kustannuksista.

Yhteenveto sopimuksen soveltamisen edellytyksistä

Apteekki voi luovuttaa valmisteet sopimuksen perusteella vakuutetulle seuraavilla yleisillä edellytyksillä:

• Jokaisen lääkeoston yhteydessä apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden suorakorvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta.

• Vakuutetun oikeutta saada korvaus apteekin kautta ei ole rajoitettu.

• Kysymyksessä on käteisosto tai sellainen tiliosto, jota sopimus koskee.

• Kysymyksessä on lääkkeenmääräämiseen oikeutetun henkilön antama voimassa oleva lääkemääräys.

• Valmisteet on määrätty sairausvakuutuslain tarkoittamaan sairauden hoitoon.

• Kysymyksessä on valmiste, jonka korvattavuus on voimassa, tai kyseessä on apteekin valmistama korvattava valmiste.

• Valmistetta ostetaan samalla kertaa enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä tai valmistetta ostetaan samalla kertaa enintään 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä, kun kyseessä on kallis lääke, jonka yhden pakkauksen arvonlisäverollinen vähittäishinta on yli 1000 euroa. Katso kerralla korvattavaa lääkemäärää koskevat poikkeukset.

Erityiskorvattavia ja rajoitetusti korvattavia lääkkeitä sekä korvattavia kliinisiä ravintovalmisteita koskevat lisäksi seuraavat edellytykset:

• Lääke on lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaan erityiskorvattava asiakkaan sairaudessa tai asiakkaalle on myönnetty oikeus rajoitetusti korvattavan lääkkeen korvaukseen.

• Kliininen ravintovalmiste on lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaan korvattava asiakkaan sairaudessa.

Apteekki voi periä vakuutetulta lääkärin- tai hammaslääkärinpalkkiosta omavastuuhinnan vain, jos palkkio koskee korvattavan valmisteen määräämistä.

Jos on epäselvää, täyttyvätkö korvaamisen edellytykset, asiakas maksaa valmisteen koko hinnan apteekkiin ja hänet ohjataan hakemaan korvausta Kelasta. Työpaikkakassan vastuulla olevat henkilöt ohjataan hakemaan korvausta työpaikkakassasta.

1.8.2018 (Apteekkien SV-ohjeet kohdat 5 ja 10)