Usein kysyttyä lääkkeiden suorakorvaamisesta

Ei voi. Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) vahvistaa lääkkeelle enimmäishinnan, jolla siitä voi saada korvauksen. Jos tukkuhinta on Hilan vahvistamaa tukkuhintaa suurempi, lääkkeestä ei voi antaa ollenkaan korvausta.

Jos et löydä tietoa apteekin hinnastosta, löydät tiedon aina Kelan sivuilta:

• Määräaikaisella erityisluvalla toimitettavat lääkkeet löytyvät lääkehausta. Korvattavista, määräaikaisella erityisluvalla toimitettavista lääkkeistä on myös erillinen luettelo.
   
• Potilaskohtaisella erityisluvalla toimitettavat korvattavat lääkkeet on luetteloitu. Ne eivät löydy lääkehausta teknisistä syistä.

Kelan sivuilla olevista luetteloista näet erityisluvallisten lääkevalmisteiden korvattavuuden, kohtuullisen tukkuhinnan, valmistajan ja sen, kuinka pitkää lääkkeiden hintalautakunnan päätös on voimassa.

Pääset luetteloihin myös Lääkehaku-palvelusta Muita hakuvaihtoehtoja -pudotusvalikon kautta.

Ei voi. Sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen perusedellytys on, että lääke on määrätty sairauden hoitoon.

Lääkkeen määrääjä valitsee lääkemääräystä laatiessaan, onko kyseessä ”sairauden hoito” vai ”muu”. Korvauksen antamisen edellytys on, että lääkkeen määrääjä on valinnut ”sairauden hoito”.

Sairausvakuutuslain mukaisen lääkekorvauksen maksaminen apteekille edellyttää, että lääkkeitä toimitettaessa on noudatettu lääkkeiden toimittamiseen liittyviä viranomaismääräyksiä. Lääkkeiden toimittamista apteekeista valvoo Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea.

Asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi apteekeille on laadittu tiedote Lääkekorvaus ja lääkkeen käyttöaihe. Se selkeyttää  korvauskäytäntöjä.

Riippuu siitä, onko kyseessä tilanne, jossa lääkemääräykseen merkityllä käyttöaiheella on vaikutusta korvaukseen. Näistä tilanteista on annettu ohjeita Apteekkien SV-ohjeissa kohdissa 5.3.7 (Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina tai joiden korvaamisesta on annettu erillinen ohje) ja 7.2.2 (Ei erityiskorvausta), Reseptimerkinnät-verkkosivulla tai Lääkehaku-palvelussa. Näiden valmisteiden kohdalla apteekkien on kiinnitettävä huomiota lääkkeen käyttöaiheeseen ennen kuin lääke toimitetaan suorakorvattuna.

Apteekin on varmistettava lääkkeen oikea ja turvallinen käyttö, jotta lääke voidaan toimittaa asiakkaalle. Pelkästään korvauksen antamiseksi apteekin ei yleensä tarvitse erikseen selvittää puuttuvaa käyttöaihetta tai arvioida lääkkeen korvattavuutta lääkemääräykseen merkityn käyttöaiheen perusteella.

Sairausvakuutuslain mukaisen lääkekorvauksen maksaminen apteekille edellyttää, että lääkkeitä toimitettaessa on noudatettu lääkkeiden toimittamiseen liittyviä viranomaismääräyksiä. Lääkkeiden toimittamista apteekeista valvoo Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea.

Asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi apteekeille on laadittu tiedote Lääkekorvaus ja lääkkeen käyttöaihe. Se selkeyttää  korvauskäytäntöjä.

Ei voi. Jos asiakkaan erityiskorvausoikeus ja lääkemääräykseen merkitty käyttöaihe ovat ristiriidassa, asiakkaalle ei voi antaa kyseisestä valmisteesta erityiskorvausta.

Erityiskorvauksen antamisessa täytyy huomioida SV-ohjeen kohta 7.2.2 Ei erityiskorvausta:
”Lääkevalmiste ei ole asiakkaalle erityiskorvattava, jos lääkemääräyksestä käy selvästi ilmi, että erityiskorvattava valmiste on määrätty muun sairauden hoitoon kuin mihin asiakkaalla on erityiskorvausoikeus.”

Asiakkaalle voidaan kuitenkin antaa peruskorvaus, ellei valmisteeseen liity muita erillisiä ohjeita Apteekkien SV-ohjeissa (kohta 5.3.7 Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina tai joiden korvaamisesta on annettu erillinen ohje), Reseptimerkinnät-verkkosivulla tai Lääkehaku-palvelussa.

Sairausvakuutuslain mukaisen lääkekorvauksen maksaminen apteekille edellyttää, että lääkkeitä toimitettaessa on noudatettu lääkkeiden toimittamiseen liittyviä viranomaismääräyksiä. Lääkkeiden toimittamista apteekeista valvoo Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea.

Asiakkaiden yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi apteekeille on laadittu tiedote Lääkekorvaus ja lääkkeen käyttöaihe. Se selkeyttää  korvauskäytäntöjä.

Reseptimerkinnän on oltava täsmällinen ja yksiselitteinen. Reseptimerkinnät löytyvät valmistekohtaisesti Reseptimerkinnät-verkkosivulta.
 
Jos lääkemääräyksen reseptimerkintä ei ole sanamuodoltaan sama kuin vaadittu merkintä, apteekki tai asiakas voi olla yhteydessä lääkkeen määrääjään. Näin voidaan selvittää, vastaako asiakkaan sairaus lääkkeen korvaamiseen vaadittua reseptimerkintää. Samalla voidaan pyytää lääkäriä tekemään tarvittavat korjaukset lääkemääräykseen. Vaihtoehtoisesti lääke voidaan toimittaa ei-korvattuna ja ohjata asiakas hakemaan korvausta Kelasta. Tällöin korvausasia selvitetään Kelassa.

Jos lääkäri on kirjannut epähuomiossa reseptimerkinnän eri sanoin, mitä vaaditaan, mutta merkintä kuitenkin vastaa sisällöltään yksiselitteisesti vaadittua reseptimerkintää, valmiste voidaan korvata apteekissa. Esimerkiksi sepelvaltimotautikohtausta kuvaavat myös termit angina pectoris tai infarkti. Sen sijaan pallolaajennus ei ole sama asia kuin sepelvaltimotautikohtaus.

Reseptimerkinnällä asiakas saa korvauksen rajoitetusti korvattavasta lääkkeestä suoraan apteekista ilman, että lääkäri laatii erillisen lääkärinlausunnon ja että asiakkaan lääkärinlausunto (korvausoikeushakemus) käsiteltäisiin Kelassa. Näin asiakas saa lääkkeen korvattuna heti.

Reseptimerkintä on erillisselvitys, jonka lääkkeenmäärääjä kirjaa lääkemääräykseen. Apteekki voi antaa lääkkeestä korvauksen sen perusteella.
 
Reseptimerkintää käytetään tietyissä rajoitetusti korvattavissa lääkkeissä. Näillä lääkkeillä korvattavuus on rajattu tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin tai tiettyyn sairauden muotoon tai vaikeusasteeseen. Lääkkeiden hintalautakunta päättää, missä laajuudessa lääkkeet ovat korvattavia. Kela puolestaan päättää, käytetäänkö korvaamiseen reseptimerkintää, korvausnumeroa vai molempia.

Rajoitetulla korvauksella kohdennetaan ja rajataan kalliiden lääkehoitojen korvaukset niille potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja lääkevalmisteista saadun tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten.

Lääkäri arvioi jokaisen potilaansa kohdalla erikseen, täyttyvätkö lääketieteelliset edellytykset, joiden perusteella reseptimerkinnän voi tehdä. Korvauksen saamiseksi vaadittavat sairauden lääketieteelliset edellytykset ja niitä vastaavat reseptimerkinnät on määritelty tarkasti Kelan rajoitetusti korvattavia lääkkeitä koskevissa päätöksissä ja Reseptimerkinnät-taulukossa.

Lääkäri voi määrätä rajoitetusti korvattavaa lääkettä myös potilaalle, jolla korvaamisen edellytykset eivät täyty. Tällöin lääkemääräyksessä ei ole reseptimerkintää eikä korvausta anneta.

Apteekissa valmistettu seos on peruskorvattava silloin, kun vähintään yksi seoksen valmistuksessa käytetyistä lääkeaineista (kilotavara) tai kaupallisista lääkevalmisteista (valmistuksessa käytetty pakkauskoko) on korvattava.  

Seos on erityiskorvattava silloin, kun kaikki seoksen sisältämät lääkeaineet ja kaupalliset lääkevalmisteet ovat erityiskorvattavia ja kun asiakkaalla on niihin erityiskorvausoikeudet. Seos ei ole asiakkaalle erityiskorvattava, jos lääkemääräyksestä käy selvästi ilmi, että ex tempore -valmiste on määrätty muun sairauden hoitoon kuin siihen, johon asiakkaalla on erityiskorvausoikeus. 

Apteekissa valmistetut lääkkeet (Apteekkien SV-ohjeet kohta 5.2.2)

Kyllä voi. Diltiatseemi–Novalan-voideseos on asiakkaalle peruskorvattava. Voideseos ei ole asiakkaalle erityiskorvattava, vaikka asiakkaalla on erityiskorvausoikeusnumero 207, koska voideseosta ei ole tarkoitettu rytmihäiriöiden hoitoon.

Jos valmiste tehdään kilotavarasta, korvattavuuteen riittää, että lääkehausta löytyy edes yksi korvattava diltiatseemivalmiste. Diltiatseemin korvattavuus tarkistetaan Lääkehaku-palvelusta kohdasta Lääkeaine.

Jos diltiatseemivoideseos tehdään kaupallisesta diltiatseemivalmisteesta, korvattavuus määräytyy seokseen käytetyn kaupallisen lääkevalmisteen pakkauksen korvattavuuden perusteella. Pakkauksen korvattavuus katsotaan lääkehausta.

Lääkehausta löytyy useita diltiatseemivalmisteita, jotka ovat toimitushetkellä sekä perus- että erityiskorvattavia (korvausnumerot 205, 206 ja 207).

Perusvoiteen korvattavuus ei vaikuta lääkevoideseoksen korvattavuuteen.

Esimerkki pohjautuu Lääkehaku-palvelun korvattavuustietoihin 3.9.2018. Tarkista ajantasainen tieto korvattavuudesta seoksen toimitushetkellä.

Ei voi. Voideseos ei ole korvattava, koska se ei sisällä korvattavaa lääkevalmistetta eikä korvattavaa lääkeainetta (kilotavara). Lääkevoidetta ei voida korvata myöskään perusvoiteena, vaikka lääkemääräyksessä olisi PIH-merkintä.

Ibaril on kaupallinen valmiste, jonka korvattavuus määräytyy seokseen käytetyn pakkauksen korvattavuuden perusteella. Lääkehausta nähdään, että Ibaril-valmiste ei ole toimitushetkellä korvattava.

Klooriheksidiini on kilotavara, joten sen korvattavuus tarkistetaan Lääkehaku-palvelusta kohdasta Lääkeaine. Toimitushetkellä klooriheksidiinillä tehty haku ei anna yhtään korvattavaa valmistetta. Klooriheksidiini ei siis ole toimitushetkellä korvattava lääkeaine.
 
Perusvoiteen korvattavuus ei vaikuta lääkevoideseoksen korvattavuuteen.

Esimerkki pohjautuu Lääkehaku-palvelun korvattavuustietoihin 3.9.2018. Tarkista ajantasainen tieto korvattavuudesta seoksen toimitushetkellä.

Kyllä voi. Metformiiniannosjauheet ovat asiakkaalle erityiskorvattavia, koska seoksen sisältämä lääkeaine on  erityiskorvattava (215), asiakkaalla on korvausnumero 215 ja annosjauheet on tarkoitettu diabeteksen hoitoon.

Jos valmiste tehdään kilotavarasta, korvattavuuteen riittää, että lääkehausta löytyy edes yksi korvattava metformiinivalmiste. Metformiinin korvattavuus tarkistetaan Lääkehaku-palvelusta kohdasta Lääkeaine.

Jos metformiiniannosjauheet tehdään kaupallisesta metformiinivalmisteesta, korvattavuus määräytyy annosjauheisiin käytetyn kaupallisen lääkevalmisteen pakkauksen korvattavuuden perusteella. Pakkauksen korvattavuus katsotaan Lääkehaku-palvelusta.
 
Lääkehausta löytyy useita metformiinivalmisteita, jotka ovat toimitushetkellä sekä perus- että erityiskorvattavia (215).

Mahdolliset apuaineet eivät vaikuta seoksen korvattavuuteen.

Esimerkki pohjautuu Lääkehaku-palvelun korvattavuustietoihin 3.9.2018. Tarkista ajantasainen tieto korvattavuudesta seoksen toimitushetkellä.