Korvattavat lääkkeet

Lääkemääräystä edellyttävät lääkkeet
Vaihtokelpoiset lääkevalmisteet
Itsehoitolääkkeet
Muut korvaamiseen liittyvät edellytykset
Erityislupavalmisteet

Lääkemääräystä edellyttävät lääkkeet

Sairausvakuutuslain 5 luvun 1 §:n mukaan korvattavia lääkkeitä ovat lääkemääräystä edellyttävät sairauden hoitoon määrätyt lääkkeet, joilla on voimassa lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymä korvattavuus.

Vaihtokelpoiset lääkevalmisteet

Vakuutetulla on oikeus korvaukseen sellaisesta Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luettelon mukaisesta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon potilaalle määrätty lääkevalmiste on vaihdettu apteekissa lääkelain 57 b §:n mukaisesti (SVL 5 luku 1 § 1 mom.) ja joiden korvattavuus on voimassa ja tukkuhinta on enintään Hilan vahvistaman tukkuhinnan suuruinen.

Itsehoitolääkkeet

Korvattavia lääkkeitä ovat myös sairauden hoitoon lääkemääräyksellä määrätyt lääketieteellisin perustein välttämättömät lääkevalmisteet, joita saa myydä ilman lääkemääräystä ja joiden korvattavuus on voimassa ja tukkuhinta on enintään Hilan vahvistaman tukkuhinnan suuruinen (SVL 5 luku 1 § 2 mom.).

Muut korvaamiseen liittyvät edellytykset

Kansaneläkelaitos voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on perusteltua (SVL 5 luku 7 a §).

Erityisluvalla toimitettavat lääkkeet

Korvattavia lääkkeitä ovat myös Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen myöntämällä erityisluvalla toimitettavat sairauden hoitoon määrätyt lääkkeet, joiden korvattavuus on voimassa ja joiden tukkuhinta on enintään Hilan vahvistaman tukkuhinnan suuruinen (SVL 5 luku 1 § 3 mom.). Jos erityislupavalmistetta myydään vahvistetun tukkuhinnan perusteella laskettua hintaa korkeammalla hinnalla, siitä ei voida maksaa korvausta lainkaan.

Lääkelaki 21 f §
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus voi erityisistä hoidollisista tai kansanterveydellisistä syistä myöntää 21 §:n estämättä määräaikaisen luvan (erityislupa) lääkevalmisteen luovuttamiseksi kulutukseen.

Erityisluvalla toimitettava lääke voi olla peruskorvattava tai erityiskorvattava. Luettelo korvattavista erityislupavalmisteista, nille vahvistetuista tukkuhinnoista ja korvattavuuksista www.kela.fi/laakehaku > Muita hakuvaihtoehtoja > Korvattavat erityisluvalla toimitettavat lääkkeet.

Rajoitetusti korvattavat erityislupavalmisteet

Lääkkeiden hintalautakunta voi myös rajoittaa erityislupavalmisteen korvattavuutta. Kela toimeenpanee rajoituksen joko asiakkaalle myönnettävällä korvausnumerolla tai ilman korvausnumeroa. Jos rajoitus on toimeenpantu ilman korvausnumeroa, asiakas voi saada valmisteesta suorakorvauksen sen jälkeen, kun oikeus suorakorvaukseen on ensin selvitetty Kelasta. Näillä valmisteilla on edellä mainitussa Korvattavat erityisluvalla toimitettavat lääkkeet -luettelossa KS-merkintä (’Rajoitettu peruskorvaus, apteekin tulee selvittää korvattavuus Kelasta’).

Apteekin tai asiakkaan yhteydenoton jälkeen Kelassa selvitetään täyttääkö asiakkaan sairaus erityislupavalmisteen korvattavuuden kriteerit. Jos korvaamisen kriteerit täyttyvät ja asiakkaalla on oikeus saada rajoitetusti korvattavasta erityislupavalmisteesta korvaus, apteekille välittyy suorakorvaustietojen kyselypalvelusta tieto asiasta (tarkenne suorakorvaukseen). Tarkenne eli suorakorvauslupa  voi olla voimassa enintään siihen saakka, kun erityislupavalmiste on korvattava. Asiakkaalla on oltava voimassa oleva lääkemääräys ja erityislupa, jotka määrittävät toimitettavan valmisteen.

Erityislupavalmisteen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan hakeminen

Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa erityislupavalmisteen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan.

Erityisluvalla toimitettavan lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista voi hakea valmistaja, maahantuoja, lääketukkukauppa, apteekki tai asiakas. Korvattavuutta ja tukkuhinnan vahvistamista haetaan kirjallisesti lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymällä lomakkeella. Hakemuksen käsittelymaksun tulee olla maksettu, kun hakemus jätetään lääkkeiden hintalautakunnan käsiteltäväksi.

Lääkkeiden hintalautakunta päättää hakemuksessa esitettyjen selvitysten perusteella, vahvistaako se lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Korvattavuus voidaan vahvistaa myös takautuvasti.

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ja lääkkeiden hintalautakunnan valtion maksuperustelain (150/1992) nojalla perimät käsittelymaksut eivät ole korvaukseen oikeuttavia lääkekustannuksia.

 

1.6.2020 (Apteekkien SV-ohjeet kohta 5.2.1)