Erityiskorvaus

Erityiskorvaus
Reseptimerkintä
Erityiskorvausoikeuden hakeminen
Ei erityiskorvausta
Luettelot

SVL 5 luku 5 §
Lääke on erityiskorvattava, jos sille on hyväksytty erityiskorvattavuus edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa.

Lääkkeen erityiskorvaus korvauksen perusteesta on:
 
  1. 65 prosenttia alkuomavastuun täyttymisen jälkeen, jos kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke (alempi erityiskorvaus); ja
  2. 100 prosenttia 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen, jos kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke (ylempi erityiskorvaus).
SVL 6 luku 9 § 2 mom.
Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta.

Valtioneuvoston asetuksella säädetään lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutuslain perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia. Kansaneläkelaitos voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä sekä niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

Lääkkeiden hintalautakunta päättää lääkkeen erityiskorvattavuudesta (SVL 6 luku 1 § 1 mom.).

Kela ylläpitää luetteloa

Erityiskorvattava valmiste voidaan toimittaa asiakkaalle erityiskorvattuna, jos hänelle on myönnetty oikeus erityiskorvaukseen sairaudessa, johon lääke on määrätty.

Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkkeiden erityiskorvattavuuden koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta.

Jos hintalautakunta rajoittaa lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta, Kela voi sairausvakuutuslain mukaan tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta rajoitetusti erityiskorvattavan lääkkeen korvaaminen asiakkaalle on lääketieteellisesti perusteltua. Edellä mainittujen lääkkeiden korvaamista koskevat erillisselvitykset ja lääketieteelliset edellytykset on esitetty Kelan rajoitetusti erityiskorvattavia lääkkeitä koskevassa päätöksessä.

Asiakas hakee oikeutta lääkkeen rajoitettuun erityiskorvaukseen toimittamalla Kelaan asiaa koskevan B-lääkärinlausunnon. Korvausoikeus voidaan myöntää, kun Kelan päätöksen mukaiset selvitykset ja lääketieteelliset edellytykset täyttyvät.

Apteekki voi toimittaa rajoitetusti erityiskorvattavan lääkkeen erityiskorvattuna, jos asiakkaalle on myönnetty oikeus kyseessä olevan lääkkeen erityiskorvaukseen (korvausoikeusnumero). Osasta rajoitetusti erityiskorvattavia lääkkeitä asiakas voi saada erityiskorvauksen lääkärin lääkemääräykseen tekemällä merkinnällä (reseptimerkintä). Tällöin lääkkeiden erityiskorvaaminen edellyttää kuitenkin reseptimerkinnän lisäksi tiettyä erityiskorvausoikeutta. Suorakorvaukseen oikeuttavat reseptimerkinnät ja niihin liitetyt erityiskorvausoikeudet löytyvät taulukosta.

Apteekin tulee kiinnittää huomiota reseptimerkinnän oikeellisuuteen. Lääkevalmiste voidaan toimittaa korvattuna vain, jos lääkemääräyksessä oleva merkintä vastaa taulukon mukaista merkintää.

Epäselvissä tapauksissa apteekki voi ohjata asiakkaan hakemaan korvausta Kelasta.  Apteekki voi myös varmistaa reseptimerkinnän oikeellisuuden hoitavalta lääkäriltä ja pyytää lääkäriä tekemään tarvittavat korjaukset sähköiseen lääkemääräykseen.

Erityiskorvausoikeuden hakeminen

SVL 15 luku 3 § 3 mom.
Vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa käytettävien lääkkeiden kustannuksista maksetaan sairausvakuutuslain mukainen erityiskorvaus, jos kustannukset ovat syntyneet sen jälkeen, kun vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittava selvitys on toimitettu Kansaneläkelaitokselle. Ennen selvityksen toimittamista syntyneistä kustannuksista maksetaan erityiskorvaus, jos kustannukset ovat syntyneet vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittavan selvityksen laatimisen jälkeen, edellyttäen, että muut korvaamisen edellytykset täyttyvät. Korvaus maksetaan tällöin enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Mitä tässä momentissa säädetään lääkkeistä, sovelletaan myös korvattaessa kliinisiä ravintovalmisteita ja niitä vastaavia tuotteita.

Korvausoikeuden saadakseen asiakkaan tulee hakea korvausoikeutta ja osoittaa sairaus ja lääkehoidon tarve. Sairaus ja lääkehoidon tarve osoitetaan yleensä B-lääkärinlausunnolla, joka toimitetaan Kelaan. Oikeus erityiskorvaukseen voidaan myöntää siitä päivästä alkaen, jolloin erityiskorvausoikeuden edellytysten täyttymisen osoittava lääkärinlausunto on saapunut Kelaan.

Ennen lääkärinlausunnon toimittamista syntyneistä kustannuksista maksetaan erityiskorvaus asiakkaan hakemuksesta, jos kustannukset ovat syntyneet lääkärinlausunnon allekirjoittamisen jälkeen ja jos muut korvaamisen edellytykset ovat täyttyneet kustannusten syntyessä. Korvaus maksetaan tällöin enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa valmisteiden ostamisesta. Korvausta haetaan lomakkeella SV 178.

Ei erityiskorvausta

Lääkevalmiste ei ole asiakkaalle erityiskorvattava, jos lääkemääräyksestä käy selvästi ilmi, että erityiskorvattava valmiste on määrätty muun sairauden hoitoon kuin mihin asiakkaalla on erityiskorvausoikeus.

  Esim. Asiakkaalla on oikeus saada keuhkoastman hoitoon käytettävistä valmisteista erityiskorvaus. Lääkäri määrää kortiko idia ohjeella reuman hoitoon. Lääke on vain peruskorvattava.
VNa Valtioneuvoston asetus erityiskorvaukseen oikeuttavista sairauksista
Korvausnumerot Valtioneuvoston asetuksen mukaiset vaikeat ja pitkäaikaiset sairaudet ja niiden korvausnumerot
Lääkehaku Luettelot erityiskorvattavista kaupan olevista lääkevalmisteista sairauksittain

1.1.2017 (Apteekkien SV-ohjeet kohta 7.2)