Hinta

SVL 5 luku 9 § 1 mom.

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero.

Jos valmiste sisältyy sairausvakuutuslain 6 luvun 21 §:ssä tarkoitettuun viitehintaryhmään, korvauksen perusteena on viitehintaryhmälle vahvistettu viitehinta, johon on lisätty apteekin arvonlisäverollinen toimitusmaksu.

Viitehintaryhmän lakatessa korvauksen perusteena on enintään sairausvakuutuslain 6 luvun 22 §:ssä tarkoitettu enimmäistukkuhinta tai enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero.

Kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen korvauksen perusteena on lääkelain 58 §:n nojalla annettujen säännösten mukainen lääkemääräyksellä toimitettavan itsehoitolääkkeen hinta.

Jos viitehintaryhmään sisältyvästä valmisteesta vakuutetulta peritty hinta on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu viitehinta tai jos lääkkeen määrääjä on kieltänyt viitehintaryhmään sisältyvän valmisteen vaihdon lääkelain 57 b §:n 3 momentissa tarkoitetulla tavalla taikka jos kyseessä on valmiste, jonka perusteella on muodostettu sairausvakuutuslain 6 luvun 18 a §:n mukainen poikkeava viitehintaryhmä, korvaus maksetaan valmisteesta perityn hinnan perusteella.

Viitehintaryhmään sisältyvät valmisteet

Jos toimitettu valmiste sisältyy viitehintaryhmään ja on vahvistettua viitehintaa kalliimpi, korvaus lasketaan viitehinnasta. Viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä alkuomavastuuta eikä vuosiomavastuuta.

Korvaus lasketaan valmisteen hinnasta seuraavissa tapauksissa:

  • Valmisteen hinta on pienempi tai yhtä suuri kuin valmisteelle vahvistettu viitehinta.
  • Lääkkeen määrääjä on kieltänyt lääkevaihdon.
  • Viitehintaista valmistetta ei ole saatavana valtakunnallisesti mistään tukkukaupan toimipisteestä. Tällöin asiakkaalle voidaan toimittaa korvattuna edullisin saatavilla oleva valmiste.
  • Kyseessä on epilepsialääke (N03), joka on määrätty epilepsian hoitoon.
  • Kyseessä on poikkeavaan viitehintaryhmään kuuluva alkuperäis-, rinnakkaistuonti- tai rinnakkaisjakeluvalmiste, joka on määrätty poikkeavaan käyttöaiheeseen.

Apteekin valmisteet

Apteekissa valmistettujen tai sopimusvalmistusapteekista hankittujen lääkkeiden korvaus maksetaan vakuutetulta peritystä lääketaksan mukaisesta hinnasta. Näin ollen esimerkiksi lääkevalmisteen mahdollisista postituskuluista ei makseta korvausta sairausvakuutuksesta.

Toimituseräkohtainen toimitusmaksu

Lääketaksasta annetun valtioneuvoston asetuksen mukaan apteekki lisää lääkemääräyksellä toimittamansa lääkkeen ja annosjaellun lääkkeen vähittäismyyntihintaan toimituseräkohtaisen toimitusmaksun. Toimituserällä tarkoitetaan yhdellä lääkemääräyksellä samalla toimituskerralla toimitettavia lääkepakkauksia.  

Apteekin tulee periä asiakkaalta vain yksi toimitusmaksu myös silloin, jos apteekki esimerkiksi teknisistä syistä ei pysty valitsemaan (hinnoittelemaan) saman lääkemääräyksen kaikkia lääkepakkauksia samalla valinnalla. Muilta saman valmisteen samalla toimituskerralla toimitettavilta pakkauksilta toimitusmaksu tulee poistaa (esim. saman valmisteen eri pakkauskoot tai saman valmisteen eri maut jne.).

Annosjaellun lääkkeen toimituseräkohtainen toimitusmaksu.

Lääkepakkauksen jakaminen

Jos lääkepakkaus joudutaan jakamaan apteekissa, lasketaan jaetun pakkauksen hinta arvonlisäverollisen vähittäishinnan yksikköhinnan perusteella. Jos jakelu suoritetaan viitehintaryhmään kuuluvasta lääkepakkauksesta ja pakkauksen hinta ylittää viitehinnan, korvaus lasketaan viitehinnasta, mikäli lääkkeen määrääjä ei ole kieltänyt lääkkeen vaihtoa.

Jos lääkkeen määrääjä on katsonut tarkoituksenmukaiseksi määrätä asiakkaalle kaupan olevasta pakkauskoosta poikkeavan määrän lääkettä ja apteekki joutuu jakamaan lääkepakkauksen, maksetaan (korvattavan) lääkepakkauksen hintaan lisätyistä tarpeellisen pakkausmateriaalin kohtuullisista kustannuksista korvausta sairausvakuutuksesta. Apteekin tulee valita tarkoituksenmukaiset, taloudellisesti edulliset pakkausmateriaalit.

Alennukset

Lääketaksasta annetussa valtioneuvoston asetuksessa säädetään tilanteista, joissa apteekin on annettava asiakkaalle 10 prosentin alennus lääkeostosta ("veteraanialennus"). Jos alennus annetaan lääkemääräyksellä toimitettavasta korvattavasta lääkkeestä, sairausvakuutuslain mukainen korvaus ja omavastuu lasketaan alennetusta hinnasta. Jos alennettu hinta on korkeampi kuin viitehinta, korvaus lasketaan viitehinnasta.

Lääketaksasta annetun valtioneuvoston asetuksen mukaan apteekit voivat antaa kanta-asiakasalennuksia itsehoitolääkkeistä. Alennusprosenttia voivat kerryttää myös asiakkaan ostamien korvattavien lääkkeiden omavastuut. Hyvityksiä voi kuitenkin käyttää ainoastaan itsehoitolääkkeisiin ja muihin apteekissa myytäviin tuotteisiin, eikä niitä voi käyttää muualla kuin apteekissa.

Pakkausmateriaalit

Jos lääkkeen määrääjä on katsonut tarkoituksenmukaiseksi määrätä asiakkaalle kaupan olevasta pakkauskoosta poikkeavan määrän lääkettä ja apteekki joutuu jakamaan lääkepakkauksen, maksetaan (korvattavan) lääkepakkauksen hintaan lisätyistä tarpeellisen pakkausmateriaalin kohtuullisista kustannuksista korvausta sairausvakuutuksesta. Apteekin tulee valita tarkoituksenmukaiset, taloudellisesti edulliset pakkausmateriaalit.

Korvattavan ex tempore -valmisteen hintaan sisältyvät valtioneuvoston lääketaksa-asetuksen mukaan hinnoitellut tarkoituksenmukaiset pakkausmateriaalit ovat sairausvakuutuksesta korvattavia.

Postituskulut

Kela voi korvata vain lääketaksasta annetun valtioneuvoston asetuksen mukaan hinnoitellut valmisteet. Tämän vuoksi esimerkiksi lääkevalmisteen mahdollisista postituskuluista ei makseta korvausta sairausvakuutuksesta.

1.6.2017 (Apteekkien SV-ohjeet kohta 6.2)