Kuumat perunat

Tällä sivulla Kela vastaa mediassa esiin nousseisiin ajankohtaisiin kysymyksiin sosiaaliturvasta.

Kysymys 1: Palauttaako Kela rahat, jos opiskelija palauttaa vahingossa liikaa opintotukea?
Kysymys 2: Miksi Kela ei vastaa, kun kyse on vammaisten tulkkauspalvelun hankinnasta?
Kysymys 3: Maksaako Kela tukia paperittomille?
Kysymys 4: Maksaako Kela etuuksia ISIS-taistelijoille?
Kysymys 5: Miksi korvattavien lääkkeiden ostoajankohtaa on rajoitettu?
Kysymys 6: Miten asiantuntijalääkäri voi tehdä arvion työkyvyttömyydestä, vaikka hän ei ikinä näe potilasta?
Kysymys 7: Miksi Kela selvittää, elävätkö yhdessä asuvat henkilöt avoliitossa?
Kysymys 8: Miksi lapsen säästörahastossa olevat varat vaikuttavat toimeentulotukeen?
Kysymys 9: Voidaanko opiskelijan toimeentulotuessa käyttää yksilöllistä harkintaa?
Kysymys 10: Miksi kaikista lääkkeistä ei saa Kela-korvausta?
Kysymys 11: Voiko toimeentulotukea saada hormonikorvaushoitoon?
Kysymys 12: Milloin kuntouttavasta työtoiminnasta voi olla pois?
Kysymys 13: Miten äitiyspakkauksen eettisyyttä seurataan?
Kysymys 14: Miten Kela-taksit kilpailutettiin?
Kysymys 15: Hinta vai laatu – kumpi ratkaisee kuntoutuspalvelun tuottajan valinnan?
Kysymys 16: Siirtääkö Kela toimeentulotukiasiakkaiden velkoja ulosottoon?

Palauttaako Kela rahat, jos opiskelija palauttaa vahingossa liikaa opintotukea?

Jos opiskelija haluaa korottaa vuositulorajaansa, opintotukea voi palauttaa vapaaehtoisesti. Edellisen lukuvuoden tuet on palautettava toukokuun loppuun mennessä. Tuen vapaaehtoinen palauttaminen vaikuttaa myös opintojen edistymisen seurannassa huomioitavien tukikuukausien määrään.

Jos opiskelija huomaa palauttaneensa liikaa tukea, Kela ei maksa sitä takaisin. Vaikka tukea ei makseta heti takaisin, tukikuukauden saa kuitenkin uudelleen käytettäväksi. Uusi opintotuki voidaan myöntää aikaisintaan hakemuksen saapumiskuukauden alusta.

Kelan verkkosivuilla on tulovalvontalaskuri, jolla opiskelija voi selvittää palautettavat tukikuukaudet ja summat. Vapaaehtoinen palauttaminen onnistuu kätevästi Kelan asiointipalvelussa.

Opintotukea palautti vapaaehtoisesti kevään 2017 aikana noin 25 000 opiskelijaa. Suurin osa palautuksista tehdään Kelan asiointipalvelussa.

 

Miksi Kela ei vastaa, kun kyse on vammaisten tulkkauspalvelun hankinnasta?

Sosiaalisessa mediassa on käyty kiivasta keskustelua vammaisten tulkkauspalvelusta. Osa keskustelijoista pelkää, että vammaisten tulkkauspalvelu kurjistuu vuodenvaihteen jälkeen, kun uusi hankintakausi käynnistyy. Osa vaatii tämän takia kilpailutuksen keskeyttämistä.

Kelalla on lakisääteinen tehtävä järjestää tulkkauspalveluja kuulovammaisille, kuulonäkövammaisille ja puhevammaisille henkilöille, jotka tarvitsevat vammansa vuoksi tulkkausta muun muassa työssä käymiseen, opiskeluun, asiointiin ja harrastuksiin.

Hankintalaki edellyttää Kelaa kilpailuttamaan tulkkauspalvelun, jota se järjestää. Hankinnan tavoitteena on järjestää niin laadukas palvelu kuin mahdollista. Hankintaprosessin aikana Kela pidättäytyy hankintaan liittyvien asioiden kommentoinnista. Tällä halutaan turvata tarjoajien tasapuolinen tiedonsaanti ja tarjousten asianmukainen käsittely, mitkä ovat edellytyksiä tarjouskilpailun onnistumiselle.

Asiakaspalautteiden ja -kyselyn perusteella tulkkauspalvelun nykyiset asiakkaat ovat suhteellisen tyytyväisiä saamaansa palveluun. Asiakkaiden tilauksista suurimpaan osaan löytyy tulkki. Esimerkiksi vuonna 2016 kuulovammaisten asiakkaiden tilauksista 96 prosenttiin löytyi tulkki. Kuulonäkövammaisten asiakkaiden tilauksista 97 prosenttiin ja puhevammaisten tilauksista 86 prosenttiin tilauksista löytyi tulkki. Yhteensä asiakkaat tekivät noin 142000 tilausta vuonna 2016.

Tulkkauspalvelun käyttöä seurataan tarkasti. Nykyisen käytön perusteella Kela on arvioinut, kuinka paljon tulkkeja tarvitaan tulevaisuudessa. Tulkkien määrää voidaan lisätä, jos se on tarpeen. Vuodenvaihteen jälkeen palvelua on tarkoitus myös uudistaa esimerkiksi niin, että asiakkaat voivat halutessaan ottaa käyttöön tulkkilistan ja ehdottaa itselleen tuttuja tulkkeja.

Vammaisten tulkkauspalvelua kehitetään yhdessä asiakkaiden, palveluntarjoajien ja järjestöjen kanssa. Ennen nykyisen hankintakauden alkamista Kela järjesti avoimen tiedotus- ja keskustelutilaisuuden sekä useita eri kohderyhmille suunnattuja työpajoja. Asiakkaat voivat milloin tahansa antaa palautetta tulkkauspalvelusta Kelaan. Tulkkauspalvelun etäpalvelun kautta voi antaa palautetta myös viittomakielellä. Kaikki palaute otetaan huomioon, kun palvelua kehitetään.

Kela huolehtii siis jatkossakin siitä, että tulkkauspalvelulain mukaista tulkkipalvelua tarjotaan kaikille lain piiriin kuuluville tarpeen mukainen määrä.

Maksaako Kela tukia paperittomille?

Laittomasti maassa oleva voi saada Kelasta kiireellistä toimeentulotukea vain erityistilanteissa.

Kela noudattaa STM:n syyskuussa 2017 antamaa ohjeistusta, jossa annettiin kunnille suositukset laittomasti maassa olevien kiireellisestä sosiaali- ja terveydenhuollosta.

Kela ohjaa asiakkaat kuntaan, jossa tehdään kokonaisarvio avun tarpeesta. Jos henkilö hakeutuu omatoimisesti Kelaan, Kela tarkistaa henkilön oleskeluoikeuden ulkomaalaisrekisteristä ja ratkaisee, onko hänellä oikeus toimeentulotukeen.

Laittomasti maassa olevalla voi yleensä olla oikeus enintään kiireelliseen toimeentulotukeen eli ruokaan ja välttämättömiin lääkkeisiin. Sen sijaan hänellä ei ole oikeutta toimeentulotuen täyteen perusosaan ja muihin perusmenoihin. Kiireellinen toimeentulotuki myönnetään maksusitoumuksena muutamaksi päiväksi kerrallaan.

Kela ei järjestä laittomasti maassa oleville asumispalveluja eikä maksa heille yleistä asumistukea.

Kunnan tuki on ensisijainen

Kunnat voivat järjestää laittomasti maassa oleville hätämajoituksena yösijan. STM:n ohjeen mukaan kuntien tulee huolehtia mahdollisuuksien mukaan siitä, että hätämajoituspalveluun sisältyy ruoka ja mahdollisesti muu kiireellinen apu, kuten välttämättömät lääkkeet.

Hätämajoituksen yhteydessä tarjottava apu on ensisijainen tukimuoto, eikä tarvetta Kelasta maksettavalle tuelle ole. Jos ruoka ja lääkkeet eivät sisälly palveluun, ne voidaan myöntää Kelasta. Tarvittaessa Kela selvittää palvelun sisällön kunnasta.

Kela ohjaa laittomasti maassa oleskelevat vapaaehtoisen paluun piiriin.

Turvapaikanhakijalla ei ole heti oikeutta Kelan etuuksiin

Turvapaikanhakija ei voi saada Kelan etuuksia ennen kuin turvapaikkahakemus on käsitelty ja oleskelulupa myönnetty. Turvapaikanhakijoille maksettavasta vastaanottorahasta huolehtii vastaanottokeskus.

Oleskeluluvan saaneella turvapaikanhakijalla on oikeus samoihin Kelan etuuksiin ja muuhun sosiaaliturvaan kuin muillakin Suomessa vakinaisesti asuvilla. Päätös oikeudesta sosiaaliturvaan voidaan tehdä vasta, kun oleskelulupa on myönnetty.
 

Maksaako Kela etuuksia ISIS-taistelijoille?

Mediassa nousee ajoittain esille kysymys siitä, maksetaanko Kelan etuuksia rikollisjärjestössä toimiville henkilöille. Kelalla ei ole tiedossa yhtäkään tapausta, jossa toiseen maahan taistelijaksi lähteneelle olisi maksettu etuuksia Suomesta. Kyseessä on siis hypoteettinen kysymys siitä, voisiko tämä olla mahdollista.

Kela on 13.2.2017 antanut STM:lle selvityksen siitä, minkälaisia lainsäädännöllisiä muutoksia pitäisi tehdä, jotta mahdollisuus sosiaaliturvaetuuksiin olisi evättävissä, jos tiedossa on henkilön kuuluminen rikollisjärjestöön ulkomailla.

Oletettu ISIS-järjestöön tai muuhun rikollisjärjestöön kuuluminen ei tällä hetkellä ole peruste lakkauttaa Suomen sosiaaliturvaan kuulumista. Nykyistä lainsäädäntöä tulisi muuttaa, jos tällainen toiminta halutaan perusteeksi Suomen sosiaaliturvan lakkauttamiselle. Säännös tarkoittaisi sitä, että henkilölle ei missään tilanteessa maksettaisi mitään Kelan etuutta.

Etuuksien maksamista ulkomaille rajoitetaan jo nyt

Käytännössä useimpien Kelan etuuksien maksamista on etuuskohtaisilla säännöksillä jo rajoitettu, tai se on kokonaan estetty, jos sosiaaliturvaan kuuluva henkilö oleskelee ulkomailla ja Kelalla on tieto asiasta. Esimerkiksi toimeentulotukea ei makseta ulkomailla oleskelevalle, ja jo lyhytkin ulkomailla oleskelu voi estää asumistuen maksamisen. Työttömyysetuuden maksamisen edellytyksenä on Suomessa asuminen. Henkilön tulee myös olla valmis ottamaan vastaan tarjottava työ tai koulutuspaikka heti.

Tilapäinen, enintään 1 vuoden kestävä oleskelu EU-alueen ulkopuolella ei vaikuta sosiaaliturvaan kuulumiseen. Aina kuitenkin selvitetään oikeus saada Kelan etuuksia ulkomailla oleskelun aikana. Jos kyseessä on pysyvä tai yli 1 vuoden kestävä oleskelu ulkomailla, sosiaaliturvaan kuuluminen ja etuuksien maksaminen päättyy muuttopäivään.

Avainasemassa viranomaisyhteistyö

Olennaista on, että Kela ja muut viranomaiset saavat tiedon Suomen sosiaaliturvaan kuuluvien henkilöiden pysyvästä tai tilapäisestä muutosta ulkomaille. Jos Suomen sosiaaliturvaan kuuluva henkilö ei itse ilmoita Kelaan ulkomaille lähdöstään, tai jos tieto ei välity maistraattiin tehdyn muuttoilmoituksen kautta, etuuksien maksaminen voi jatkua perusteettomasti hyvinkin kauan. Jos henkilö myöhemmin palaa Suomeen, voi ulkomailla oleskelu ja sen vaikutus sosiaaliturvaan jäädä kokonaan selvittämättä.

 

Miksi korvattavien lääkkeiden ostoajankohtaa on rajoitettu?

Kerralla korvattavan lääkemäärän ja ostojen välisen ajan sääntely ovat hallituksen keinoja edistää tarkoituksenmukaisen lääkemäärän hankkimista ja vähentää lääkejätettä. Näillä toimenpiteillä tavoitellaan hallitusohjelmaan kirjattuja 150 miljoonan euron lääkekorvaussäästöjä. Suomen Apteekkariliitto on arvioinut, että apteekista hankittuja reseptilääkkeitä jää käyttämättä vuosittain jopa 95–125 miljoonan euron arvosta.

Kerralla korvattavasta lääkemäärästä säädetään sairausvakuutuslaissa. Korvattavaa lääkettä voi saada kerralla enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavan määrän. Kuitenkin kalliita lääkkeitä, joiden yhden pakkauksen myyntihinta on yli 1 000 euroa, korvataan kerralla enintään 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä.

Myös korvattujen lääkeostojen välisestä ajasta säädetään sairausvakuutuslaissa. Uuden lääke-erän saa apteekista korvattuna vasta, kun edellinen lääke-erä on käytetty lähes kokonaan. Sääntely koskee kaikkia korvattavia valmisteita. Vuonna 2017 ostojen joustoaikoja pidennettiin.

Väliajat lasketaan edellisen oston ajankohdasta ja edellisellä kerralla ostetusta lääkemäärästä. Uuden lääke-erän voi ostaa korvattuna aikaisintaan

  • 3 viikkoa ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä
  • 2 viikkoa ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 2 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä
  • 1 viikko ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä tai vähemmän.

Korvattava lääkemäärä lasketaan apteekissa reseptin annostusohjeen perusteella. Kolme kuukautta vastaa 90:tä päivää ja kuukausi 30:tä päivää. Koska annostusohjeet ja lääkkeiden pakkauskoot vaihtelevat, apteekista ei aina voida toimittaa tasan kolmen kuukauden tai yhden kuukauden hoitoaikaa vastaavaa lääkemäärää.

Jos asiakkaalla on käytössä useita lääkkeitä, ne voivat loppua eri aikoihin ja tällöin apteekissa on asioitava useammin. Apteekissa asioidessa voi kysyä, millaisissa erissä lääkkeet kannattaisi hankkia, että niitä voisi jatkossa ostaa mahdollisimman samaan aikaan. Kelan lääkehausta voi myös itse tutkia lääkkeiden pakkauskokoja, hintoja ja korvattavuuksia.

Lääkettä voi ostaa enemmän tai aikaisemmin kuin laissa säädetyt toimitusvälit sallivat, mutta silloin ostosta ei saa korvausta. Poikkeuksellisesti esimerkiksi ulkomaanmatkan vuoksi asiakkaalle voidaan korvata lääkkeitä pidemmälle ajalle tai ennen laissa säädetyn joustoajan alkamista. Tällöinkin asiakkaan on yleensä maksettava osto ensin itse ja jälkikäteen haettava ostosta korvausta Kelasta. Jos lääkkeen koko hinnan maksaminen ei ole mahdollista, asiakas voi olla yhteydessä Kelaan ennen ulkomaanmatkalla tarvittavien lääkkeiden hankkimista.

Miten asiantuntijalääkäri voi tehdä arvion työkyvyttömyydestä, vaikka hän ei ikinä näe potilasta?

Kansaneläkelain mukaan henkilö on työkyvytön, jos sairaus, vika tai vamma estää kohtuullisen toimeentulon turvaavan työnteon.

Työkyvyttömyyseläkehakemusta varten tarvitaan lääkärinlausunto B, josta ilmenee hakijan toimintakyvyn kannalta keskeiset sairaudet, viat ja vammat, miten niitä on hoidettu ja millainen hoitovaste on ollut. Erityisen tärkeä on hyvä kuvaus hakijan sen hetkisestä toimintakyvystä. Tämä perustuu mm. lääkärin tekemään tuoreeseen lääkärintutkimukseen. Kuvauksen perusteella Kelan asiantuntijalääkäri arvioi hakijan työkyvyn alenemista ja sen ennustetta. 

Työkykyarviossa on keskeistä hakijan toimintakyvyn suhde hakijan työn vaatimuksiin. Tätä varten tarvitaan tietoja hakijan työstä. Toimintakyvyn alentumisen tulee perustua oikein diagnosoituun sairauteen, vikaan tai vammaan. Nykyisin lainsäädännössä korostetaan kuntoutuksen ensisijaisuutta eläkeratkaisuihin nähden. Jos hakija voidaan kuntouttaa takaisin työelämään, ei työkyvyttömyyseläkettä myönnetä. Työtehtävä voi ammatillisen kuntoutuksen myötä muuttua.

Hakemuksen liitteeksi tarvitaan myös hoito- ja kuntoutussuunnitelma sekä arvio sairauksien ennusteesta. Kelalla on yleensä käytettävissä mm. hakijan terveydentilaa koskevia tietoja, kun kuntoutustuen tai työkyvyttömyyseläkkeen hakeminen tulee ajankohtaiseksi. Tarvittaessa Kela voi pyytää lisätietoja tai hakija voidaan ohjata lisätutkimuksiin. Näin varmistetaan, ettei ratkaisua tehdä puutteellisilla tiedoilla. Työkyvyttömyyseläkeratkaisut eivät juuri koskaan perustu vain yhteen lääkärinlausuntoon.

Vain harvat puhtaasti potilastyöhön paneutuneet lääkärit pystyvät arvioimaan kaikkia näitä seikkoja laatiessaan lääkärinlausunto B:tä ja suositustaan mahdollisen työkyvyttömyyden laadusta ja kestosta. Toimintakyvyn arviointi, eri työtehtävien vaatimukset, ammatillinen kuntoutus ja työkyvyttömyyttä koskeva moninainen lainsäädäntö ovat useimmille lääkäreille melko vieraita aiheita.

Työkyvyttömyysarvioinnin parissa työskentelevien vakuutuslääkärien tehtävänä on tuntea nämä asiat. Lisäksi Kelalla on yleensä käytettävissä monipuolisemmat tiedot hakijan tilanteesta kuin hoitavalla lääkärillä. Esimerkiksi näistä syistä päätökset oikeudesta työkyvyttömyyseläkkeeseen tai kuntoutustukeen tehdään kansaneläkelain osalta Kelassa. Näin varmistetaan parhaiten hakijoiden tasa-arvoinen kohtelu.

Miksi Kela selvittää, elävätkö yhdessä asuvat henkilöt avoliitossa?

Mediassa nousee ajoittain esille kysymys siitä, miksi Kela joutuu selvittämään tuenhakijoiden parisuhdetietoja.

Kelalla on lakisääteinen tehtävä selvittää, elävätkö yhdessä asuvat henkilöt parisuhteessa. Avio- ja avoliitto vaikuttavat moniin Kelan maksamiin etuuksiin. Siksi avoliiton solmimisesta on ilmoitettava Kelaan. Avioliitosta ei tarvitse ilmoittaa, sillä Kela saa tiedon suoraan väestötietojärjestelmästä.

Yhdessä asumisella voi olla vaikutuksia esimerkiksi yleiseen asumistukeen. Asumistuki myönnetään yhteisesti koko ruokakunnalle. Yleensä ruokakunnan muodostavat samassa asunnossa asuvat henkilöt. Avio- ja avopuolisot kuuluvat aina samaan ruokakuntaan. Kimppakämpässä asuvat muodostavat yhteisen ruokakunnan, jos heillä on yhteinen vuokrasopimus tai jos sopimuksessa on maininta siitä, että he ovat yhdessä vastuussa koko asunnon vuokrasta.

Jos yhdessä asuvat tuenhakijat eivät elä avoliitossa ja heillä on erilliset vuokrasopimukset, heidän tehtävänsä on selvittää asia hakemuksessa. Kela arvioi asiaa selvityksen perusteella ja pyytää hakijoilta tarvittaessa lisätietoja.

Miksi lapsen säästörahastossa olevat varat vaikuttavat toimeentulotukeen?

Toimeentulotukeen vaikuttavat tulot ja varat nousevat ajoittain esille mediassa. 

Toimeentulotuki on tarkoitettu henkilöille tai perheille, joiden tulot ja varat eivät riitä välttämättömiin jokapäiväisiin menoihin. Koska toimeentulotuki on viimesijainen etuus, hakijan tai perheen on realisoitava omaisuuttaan, jos he joutuvat turvautumaan toimeentulotukeen. Toimeentulotuen perusosa lasketaan jokaiselle perheenjäsenelle erikseen.

Jos toimeentulotukea saavalla alaikäisellä lapsella on tuloja tai varoja, niiden määrästä voidaan huomioida enintään lapsen oman perusosan ja muiden hänen perusmenojensa yhteismäärä. Tällä tavoin varmistetaan se, ettei alaikäinen lapsi elätä vanhempiaan tai sisaruksiaan.

Lapsen saamat lahjoitukset vaikuttavat lapseen osuuteen, jos ne eivät ole vähäisiä. Vähäisen lahjoituksen raja on yhteensä 50 euroa kuukaudessa. Tilille kertyneet säästöt kuitenkin huomioidaan perusosan määrään saakka.

Kelan näkemys on, että lapsen säästörahastossa olevat varat tulisi käyttää lapsesta aiheutuvien menojen maksamiseen. Asiasta on olemassa myös korkeimman hallinto-oikeuden päätös, jota Kela ei voi omassa ratkaisutyössään sivuuttaa.

Voidaanko opiskelijan toimeentulotuessa käyttää yksilöllistä harkintaa?

Opiskelijan mahdollisuus saada toimeentulotukea nousee esille aika-ajoin mediassa. Esimerkiksi ammatilliseen koulutukseen valmentavaa koulutusta (valma) edustavat asiantuntijat ovat esittäneet (HS Mielipide 6.3.) huolensa siitä, ettei valma-opiskelijoilla ole mahdollisuuksia opiskella, jos opintoja ei voi rahoittaa toimeentulotuella. Heidän mukaansa opintolainan ei tulisi olla ensisijainen toimeentulotukeen nähden.

Toimeentulotukilain mukaan päätoimisen opiskelijan ensisijainen etuus on opintotuki, ja opintolaina on osa opintotukea. Toimeentulotukea puolestaan ei ole tarkoitettu opintojen pitkäaikaiseen rahoittamiseen. Siksi yleensä edellytetään, että 18 vuotta täyttäneet opiskelijat hakevat opintolainaa.

Valma-asiantuntijat toteavat, että kaikilla valma-opiskelijoilla ei ole keinoja ja kykyä huolehtia taloudestaan tavalla, jota lainan ottaminen ja hoitaminen edellyttää. Siksi vaatimus opintolainan hakemisesta on kirjoittajien mukaan kohtuuton. He toivovat, että toimeentulotuki voisi olla edelleen mahdollinen sellaisille opiskelijoille, jotka sitä tarvitsevat. Esimerkkinä he mainitsevat päihde- ja mielenterveyskuntoutujat sekä vapautumisvaiheessa olevat vangit.

Kela ei edellytä täysi-ikäiseltä opiskelijalta opintolainan hakemista, jos se johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen. Käytännössä kyse on tilanteista, joissa opiskelulla on asiakkaan aikaisempien vaikeuksien perusteella myös kuntoutuksellinen tai syrjäytymistä ehkäisevä tavoite. Kelan sisäisessä ohjeessa (ns. etuusohjeessa) esimerkkeinä mainitaan juuri samat henkilöt, jotka valma-asiantuntijatkin nostavat: entiset vangit sekä päihde- tai mielenterveyskuntoutujat. Sosiaalisten syiden vuoksi Kela ei siis edellytä heiltä opintolainan hakemista.

Kela käyttää aina yksilökohtaista harkintaa myös esimerkiksi sellaisissa tilanteissa, joissa toimeentulotukea hakeva opiskelija on lastensuojelun jälkihuollossa tai jos lainan nostaminen on kohtuutonta ottaen huomioon täysi-ikäisen lapsen ja vanhempien taloudellinen tilanne.

Miksi kaikista lääkkeistä ei saa Kela-korvausta?

Lääkkeiden hintalautakunta päättää, mistä lääkkeistä voi saada Kela-korvauksen. Lääkkeiden hintalautakunta Hila toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä. Kelan tehtävä on maksaa asiakkaille lääkekorvauksia Hilan päätösten mukaisesti.

Jos lääkkeestä ei voi saada Kela-korvausta, kyse on useimmiten lääkeyrityksen ja Hilan välisestä asiasta.

Lääkevalmiste ei ole ollenkaan korvattava, jos

  • lääkeyritys ei ole hakenut valmisteelle korvattavuutta
  • lääkeyritys ei ole hakenut korvattavuudelle jatkoa
  • Hila on hylännyt lääkeyrityksen hakemuksen
  • lääkeyritys on siirtänyt valmisteen pois korvausjärjestelmästä.

Lääkkeet eivät välttämättä ole Kela-korvattavia kaikille. Hila voi rajoittaa lääkkeen korvattavuuden vain osalle potilaista. Jotta tällaisesta rajoitetusti korvattavasta lääkkeestä saa korvauksen, potilaalla on oltava Kelan myöntämä korvausoikeus eli korvausnumero. Myös erityiskorvauksen saamiseksi tarvitaan aina korvausnumero.

Korvausnumeroa haetaan Kelasta B-lääkärinlausunnolla. Korvausnumero myönnetään, jos lausunnosta ilmenee, että asiakkaan sairaus on sellainen, jossa täyttyy korvausnumeron myöntämisen edellytykset.

Lääkekorvauksissa ei ole mahdollista tehdä sellaista asiakaskohtaista harkintaa, jossa poikettaisiin Hilan päätöksistä. Kelan maksaman lääkekorvauksen määrä ja korvausnumeroiden myöntämisen edellytykset ovat samat kaikille.

Voiko toimeentulotukea saada hormonikorvaushoitoon?

Sosiaalisessa mediassa on nostettu esiin tapaus, jossa hormonikorvaushoidossa oleva henkilö on hakenut toimeentulotukea hormonivalmisteeseen. Kela on pyytänyt selvityksen lääkkeen tarpeellisuudesta asiakkaan hoidossa.

Kelasta toimeentulotukea hakeva asiakas saa yleensä myönteisen päätöksen yhteydessä sähköisen maksusitoumuksen apteekkiin. Sillä asiakas saa reseptillä määrätyt, sairausvakuutuslain mukaan korvattavat lääkevalmisteet ja ei-korvattavat lääkevalmisteet, joiden hinta on enintään 200 e/valmiste.

Toimeentulotukilaissa korostetaan lääkkeen tarpeellisuutta asiakkaan hoidossa. Kela voi pyytää asiakkaalta lisäselvitystä, jos lääkkeen tarpeellisuus ei ilmene asiakkaan toimeentulotukihakemuksesta tai sen liitteistä. Kelan tehtävänä on selvittää lääkkeen tarpeellisuus esimerkiksi tilanteissa, joissa hakemuksen liitteenä olevan lääkärinlausunnon antamisesta on pitkä aika tai jos asiakkaan käyttämä lääke on erityiskorvattava, mutta asiakkaalla ei ole oikeutta erityiskorvaukseen.

Sukupuolen muuttuessa asiakkaalla on mahdollisuus hakea lääkkeen erityiskorvausoikeutta. Asiakas voi tarvittaessa saada lääkkeeseen toimeentulotukea. Toimeentulohakemukseen riittää selvitys esim. käynnissä olevasta sukupuolen korjausprosessista. Jos hormonikorvaushoidossa on kyse potilaskohtaisesta erityislupavalmisteesta, asiantuntijalääkäri arvioi lisäselvityksen tarpeen erikseen.

Milloin kuntouttavasta työtoiminnasta voi olla pois?

Kuntouttava työtoiminta on keino parantaa työllistymismahdollisuuksia. Sen ajalta maksetaan työttömyysetuutta. Hyväksytyt syyt olla pois kuntouttavasta työtoiminnasta on määritelty laissa. Hyväksyttyjen poissaolojen ajalta Kelan maksaa etuutta. Jos työtoiminnasta joutuu olemaan ilman hyväksyttävää syytä pois, toimintapaikan kanssa voi sopia korvaavasta päivästä.

Kela ei siis esimerkiksi kiellä menemästä oikeuteen todistamaan, kuten sosiaalisessa mediassa on väitetty. Näiltä päiviltä Kela ei kuitenkaan maksa tukea. Oikeudessa todistamisesta ansionmenetykset korvataan erikseen valtion varoista.

Kelassa kiinnitetään huomiota siihen, että asiakkaita ohjeistetaan ja neuvotaan asiassa aiempaa paremmin.

Miten äitiyspakkauksen eettisyyttä seurataan?

Onko pakkauksen tuotteet sertifioitu?

  • Tuotteiden pitää täyttää vaatimukset, joita EU:n ja Suomen lainsäädäntö asettaa. Tuotteiden pitää myös täyttää REACH-asetuksen vaatimukset.
  • Vapaan tai osittain hydrolysoituvan formaldehydin määrä kankaassa saa olla enintään 30 mg/kg. Lastenhoitotarvikkeiden ja lelujen pitää myös täyttää soveltuvin osin standardin SFS-EN 71 osien 1–3 vaatimukset. Lisäksi lelujen pitää täyttää lelulain (1154/2011) vaatimukset.
  • Tuotteiden toimittajien pitää esittää tuoteturvallisuudesta tarkemmin määriteltävät selvitykset, kuten testaukseen perehtyneen testilaboratorion tai vastaavan virallisen asian-tuntijaorganisaation antama todistus, sertifikaatti tai testaustulos. Jos tekstiilituotteella on Öko Tex 100 Class 1 -sertifikaatti, muita todistuksia ei tarvita. Lisäksi toimittajan pitää huolehtia tuotteiden CE-merkintään liittyvistä velvoitteista ja toimittaa CE-merkityistä tuotteista EU:n vaatimat vakuutukset tai ilmoitukset.
  • Jos tuote on valmistettu luomupuuvillasta, siitä pitää toimittaa sertifikaatti, todistus tai muu vastaava selvitys.
  • Jos tuotteessa on käytetty kierrätyskuitua, sen raaka-aine täytyy olla jäljitettävissä (esim. teollisuuden ylijäämä tai leikkuujäte). Tuotteessa ei saa käyttää kuluttajilta kerättyä kierrätysmateriaalia. Lisäksi materiaalin on täytettävä kemikaalilainsäädännön vaatimukset.

Miten Kela varmistaa, ettei tuotteiden valmistuksessa käytetä lapsityövoimaa?

  • Tuotteen tarjoajan on vakuutettava, että työntekijät täyttävät Kansainvälisen työjärjestön (ILO) yleissopimuksen (138/73) vähimmäisikää koskevat määräykset. Ilman vakuutusta tuotteita ei voi tarjota äitiyspakkaukseen.

Onko Kelalle tärkeää, että tuotteita valmistavien yritysten työntekijät voivat järjestäytyä?

  • Kyllä. Sen varmistamiseksi Kela kysyy tarjouspyynnössä, onko joku yrityksen johtoon kuuluva tai päätäntävaltaa käyttävä tuomittu työturvallisuusrikoksesta, työaikasuojelurikoksesta, työsyrjinnästä, kiskonnantapaisesta työsyrjinnästä, työntekijöiden järjestäytymisvapauden loukkaamisesta tai luvattoman ulkomaisen työvoiman käytöstä.

Miten ympäristöasiat ja esimerkiksi väriaineiden käyttö huomioidaan kilpailutuksessa?

  • Kela vaatii, että värilliset tuotteet värjätään reaktiivivärein sekä valkaistaan vetyperoksidi- ja peretikkahappo-menetelmällä. Kankaisiin ja neuloksiin ei saa jäädä myrkyllisiä, herkistäviä tai karsinogeenisia kemikaalijäämiä. Jos neuloksen valmistaja, värjääjä tai painaja on muu kuin tuotteen valmistaja, siitä pitää kertoa tarjouksessa.
  • Kela pyytää erikseen tarjousta luomupuuvillaisista trikootuotteista ja osittain kierrätyskuidusta valmistetusta ulkohaalarista. Vauvan harja on valmistettu luonnonharjaksesta.

Miten Kela valitsee maahantuojat ja valvoo niiden toimintaa?

  • Pakkauksen tuotteet valitaan julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annetun lain mukaisesti julkisen tarjouskilpailun perusteella. Kilpailutus toteutetaan vuosittain avoimella hankintamenettelyllä. Julkisia hankintoja koskevan lain (1397/2016) 3. § 1. momentin mukaan hankintayksikön on kohdeltava tarjoajia tasapuolisesti ja syrjimättömästi. Toimittajia tai tuotteita ei voida suosia valmistusmaan tai toimittajan kotimaan perusteella.

Miten Kela-taksit kilpailutettiin?

  • Kela kilpailutti vuoden 2018 alussa korvaamansa taksimatkat niin, että uudet palveluntuottajat pääsivät aloittamaan 1.7.2018.
  • Kilpailutus oli hoidettava ennen liikennepalvelulain uudistusta, sillä uuden lain myötä enimmäishintasääntely poistui eikä taksimatkalle ollut enää kiinteää hintaa, jota Kela olisi voinut käyttää korvaustensa perusteena. Uudessa tilanteessa tämä olisi todennäköisesti johtanut mm. kustannusten kasvuun. Lisäksi taksiliikennelain kumoutumisen myötä taksien päivystys- ja asemapaikkavelvoite poistuivat.
  • Kilpailuttamalla haettiin maakuntiin kokonaisvastuullisia palveluntuottajia, jotka vastaavat Kelan korvaamien taksimatkojen palvelukokonaisuudesta alusta loppuun. Kokonaisvastuullinen palvelumalli on Kelan tehtävien kannalta tarkoituksenmukaisin. Kelan kilpailuttama kokonaisuus sisältää tilausten vastaanoton, yhdistelyn ja välityksen, itse kuljetuspalvelujen järjestämisen sekä valvonnan, maksuliikenteen ja raportoinnin.
  • Kela solmi sopimuksen yhden palveluntuottajan kanssa jokaisessa 17 maakunnassa. Näin yksi toimija vastaa palvelusta kokonaisuudessaan. Malli on selkeä myös kuljetuksia käyttäville Kelan asiakkaille ja terveydenhuollolle, sillä taksin perimät maksut ovat maakunnittain aina samat ja mahdollisista ongelmista vastaa koko palveluketjun osalta sama palveluntuottaja, jolta matka on tilattu.
  • Kilpailutus tehtiin avoimella menettelyllä. Jokaisella toimijalla, joka pystyi tarjoamaan vaaditun kokonaispalvelun, oli mahdollisuus tehdä tarjous.
  • Kokonaisvastuullisessa mallissa palveluntuottaja voi toteuttaa palvelun haluamallaan tavalla. Palveluntuottaja voi teettää sopimukseen kuuluvia tehtäviä alihankkijoilla, ja muutokset alihankkijoissa ovat sallittuja. Mallissa myös uudet liikenteenharjoittajayrittäjät voivat siis tulla palveluntuottajan alihankkijoiksi myös hankintasopimuskauden aikana. Mukaan voi ottaa myös liikennepalvelulain nojalla toimintansa aloittavia toimijoita.
  • Myös liikenne- ja viestintäministeriö on pitänyt Kelan toteuttamaa kokonaishankintaa järkevimpänä ratkaisuna, sillä muutoin kuljetusten hintaa ei olisi saatu kilpailutettua eikä Kela olisi pystynyt pysäyttämään kustannusten nousua niin kuin siltä edellytettiin.
  • Kela seuraa edelleen tiiviisti, että kaikki Kelan palveluntuottajat noudattavat tehtyä sopimusta.  Kela on ottanut käyttöön sopimukseen perustuvat sanktiot niillä alueilla, joilla on esiintynyt ongelmia.

Hinta vai laatu – kumpi ratkaisee kuntoutuspalvelun tuottajan valinnan?

  • Kela hankkii asiakkailleen erilaisia avo- ja laitosmuotoisia kuntoutuspalveluja. Kela on nyt kilpailuttanut vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut, koska osa nykyisistä sopimuksista päättyy vuoden lopussa.  Uudet sopimukset tulevat voimaan 1.1.2019.
  • Vaativa lääkinnällinen kuntoutus voidaan järjestää kuntoutuslaitoksessa tai terapiana kuntoutujan omassa lähiympäristössä. Vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena järjestetään myös kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja. Jokainen kuntoutusmuoto toteutetaan ohjauksellisella otteella laajassa yhteistyössä kuntoutujan, hänen omaisten ja muun lähiverkoston kanssa.
  • Julkinen terveydenhuolto vastaa sellaisesta lääkinnällisestä kuntoutuksesta, joka liittyy välittömästi sairaanhoitoon. Lisäksi terveydenhuolto vastaa kuntoutussuunnitelman mukaisen kuntoutuksen järjestämisestä, jos sitä ei voida järjestää Kelan vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena.
  • Kuntoutuspalvelujen hankintojen tavoitteena on, että palvelut toteutetaan taloudellisesti ja laadukkaasti ja että ne ovat alueellisesti mahdollisimman kattavat.  Kuntoutuspalveluiden erinomaisen laadun varmistamiseksi Kela on asettanut esimerkiksi vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen yksilöterapioille yksityiskohtaiset ja korkeat laatuvaatimukset, jotka palveluntarjoajan pitää täyttää päästäkseen mukaan hankintaan.
  • Se, että lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvassa yksilöterapiassa hinnan ja laadun painoarvot ovat 80 % ja 20 %, ei tarkoita sitä, että palvelun laatua painotettaisiin vain 20 %:n verran. Vähimmäislaatuvaatimukset on jo valmiiksi asetettu korkealle, ja vain ne täyttämällä voi ylipäätään osallistua kilpailuun. Nämä palveluntuottajat, jotka ovat jo valmiiksi osoittaneet toimintansa korkean laadun, voivat lisäksi kilpailla laadulla ja saada siitä lisäetua kilpailussa. Tätä korkeaa perusvaatimukset ylittävää laatua painotetaan hankinnassa 20 %:n verran.
  • Ryhmäterapioiden hankinnassa kuntoutuspalvelulle on asetettu kiinteä hinta, ja palveluntuottaja valitaan kokonaan palvelun laadun perusteella. Tärkeimmän laatuun liittyvän valinnan tekee kuitenkin asiakas. Hän voi vapaasti valita oman kuntoutuspalvelunsa tuottajan Kelan tarjoamien palveluntuottajien joukosta.
  • Kela tunnistaa haasteet terveydenhuollon hankinnoissa ja selvittää eri ratkaisuja.  Yhtenä vaihtoehtona on siirtyminen rekisteröitymismenettelyyn. Tämä edellyttäisi kuitenkin Kelan kuntoutuslain muutosta.
  • Kela on aloittanut lasten ja nuorten fysioterapiaan ja toimintaterapiaan liittyvän uuden hankinnan valmistelun. Tavoitteena on avata uusi hankinta joulukuun 2018 aikana. Nykyinen hankinta jatkuu suunnitellusti. Uutta hankintaa varten Kela on käynnistänyt markkinavuoropuhelun, jossa kuullaan sekä asiakkaiden että palveluntarjoajien edustajia. Vuoropuhelun tehtävä on auttaa määrittelemään hankinnan sisältö ja siltä vaadittava laatu nykyistä paremmin. Samassa yhteydessä käydään läpi myös muiden terapioiden vaatimukset.

Siirtääkö Kela toimeentulotukiasiakkaiden velkoja ulosottoon?

Kelalla on lakisääteinen velvollisuus periä liikaa tai aiheettomasti maksamansa etuus takaisin. Jos toimeentulotukea saavalle asiakkaalle maksetaan Kelasta liikaa esimerkiksi yleistä asumistukea, liikamaksu peritään asiakkaalta. Kun Kela tekee päätöksen takaisinperinnästä, Kelassa tehdään niin sanottu kohtuullistamisharkinta, vaikka asiakas ei sitä edes pyytäisi. Kohtuullistaminen tarkoittaa sitä, että takaisinperinnästä voidaan luopua kokonaan tai pienentää perittävää määrää, jos perinnästä aiheutuu asiakkaalle kohtuuton tilanne. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi tilannetta, jossa asiakkaan toimeentulotuen tarve on jatkuva.

Kohtuullistamisharkinnan jälkeen asiakas saa päätöksen, jossa ilmoitetaan liikaa maksetun etuuden määrä ja eräpäivä, johon mennessä asiakkaan tulee maksaa summa takaisin Kelalle. Yleensä Kela voi ottaa takaisin eli kuitata liikaa maksetun etuuden suoraan jostakin toisesta asiakkaalle maksetusta etuudesta. Toimeentulotuki on kuitenkin poikkeus: sitä ei ole tarkoitettu etuusvelkojen maksamiseen. Sen vuoksi Kela ei voi aloittaa kuittaamista asiakkaalle maksettavasta toimeentulotuesta.

Jos asiakas ei pysty maksamaan velkaa kerralla eräpäivään mennessä, hän voi neuvotella maksujärjestelyistä Kelan perintäkeskuksen kanssa. Maksujärjestely voidaan tehdä myös toimeentulotukiasiakkaiden kanssa.

Jos asiakas ei ole maksanut perittävää etuutta takaisin tai tehnyt maksusuunnitelmaa, Kela lähettää kaikille asiakkaille, myös toimeentulotukea saaville, kaksi maksukehotusta ennen kuin asia siirtyy ulosottoon. Asiakkaalle ei tule maksuhäiriömerkintää, vaikka velan perintä siirretään ulosottoon. Merkintä luottotietoihin tulee vasta sitten, jos ulosottokaan ei saa perittyä velkaa asiakkaalta.