Mitä Kelassa tehdään Hilan päätöksen jälkeen?

Kelan tehtävä on toimeenpanna lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) päätökset lääkkeiden korvattavuudesta eli maksaa asiakkaille lääkekorvauksia Hilan päätösten mukaisesti.

Kela toimeenpanee kaikki Hilan päätökset. Rajoitettua korvattavuutta koskevat Hilan päätökset Kela toimeenpanee kuitenkin erillisen prosessin mukaisesti. Sen päätyttyä Kelan päätös tulee voimaan ja asiakas voi saada lääkkeestä korvauksen joko korvausoikeuden tai reseptimerkinnän perusteella. Koko prosessiin kuluu aikaa noin 7 viikkoa.

Lääkkeen korvattavuuspäätöksen aikajana

Hilan päätös

Lääkkeiden hintalautakunta eli Hila toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä. Sen tehtävä on päättää lääkkeiden korvattavuudesta. Hila voi rajoittaa lääkkeen korvattavuuden tiettyihin käyttöaiheisiin eli esimerkiksi tiettyyn sairauden vaikeusasteeseen tai tietylle potilasjoukolle. Kela puolestaan voi maksaa lääkkeestä korvauksen asiakkaalle vain, kun lääkettä käytetään Hilan päätöksen mukaisesti.

Kelan päätöksen valmistelu

Kelan asiantuntijat valmistelevat esityksen korvausoikeudesta. Kelan tehtävä on määritellä tarkemmin, millä lääketieteellisillä edellytyksillä asiakas kuuluu Hilan päätöksen mukaiseen potilasjoukkoon. Kela päättää myös, millaisella selvityksellä lääketieteellisten edellytysten täyttyminen osoitetaan ja kuinka pitkäksi ajaksi asiakkaalle voidaan myöntää oikeus korvaukseen.

Lääkejaoston suositus

Sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan lääkejaosto käsittelee Kelassa tehdyn esityksen korvausoikeudesta. Lääkejaosto on sairausvakuutuksen lakisääteinen lääketieteellinen asiantuntijaelin, jossa on jäseniä Kelasta ja Kelan ulkopuolelta. Esityksen perusteella lääkejaosto antaa suosituksensa siitä, millä edellytyksillä korvausoikeus myönnetään asiakkaalle.

Korvausoikeuden myöntämisen edellytykset ovat lopullisessa muodossaan kuitenkin vasta sitten, kun ne on sisällytetty hyväksyttyihin Kelan päätöksiin.

Kelan päätös

Kelan johtaja ja etuusjohtaja hyväksyvät Kelan päätökset ja niihin tulevat muutokset. Muutokset perustuvat Hilan päätöksiin, Kelassa tehtyyn valmisteluun ja lääkejaoston suosituksiin.

Lääkkeitä koskevia Kelan päätöksiä on kolme:

  • rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä koskeva päätös
  • rajoitetusti erityiskorvattavia lääkkeitä koskeva päätös
  • erityiskorvaukseen oikeuttavia sairauksia koskeva päätös.

Päätökset sisältävät kaikki voimassa olevat korvausoikeudet.

Päätöksistä tiedottaminen

Kela tiedottaa tulevista muutoksista verkkosivuillaan muutamaa viikkoa ennen niiden voimaantuloa.

Päätökset voimaan

Kelan päätös tulee voimaan yhtä aikaa Hilan päätöksen kanssa. Kun päätökset ovat tulleet voimaan, asiakas voi saada korvauksen rajoitetusti korvattavasta lääkkeestä. Korvauksen saa Kelan päätöksessä määritellyllä tavalla joko korvausoikeuden tai reseptimerkinnän perusteella.

Asiakas hakee korvausoikeutta Kelasta B-lääkärinlausunnolla. Kela myöntää korvausoikeuden, jos lausunnosta käy ilmi, että lääketieteelliset edellytykset täyttyvät.

Joissakin tapauksissa Kela on päättänyt, että lääkäri voi osoittaa lääketieteellisten edellytysten täyttymisen tekemällä tietynlaisen merkinnän asiakkaan reseptiin. Silloin asiakas saa korvauksen apteekissa ilman korvausoikeuden hakemista.

Lue lisää