Kansaneläkelaitoksen päätökset koskien 1.1.2017 voimaan tulevaa diabeteslääkkeiden korvaustason muutosta  

Diabeteslääkkeistä muut kuin insuliinivalmisteet siirretään alempaan erityiskorvausluokkaan 1.1.2017 lukien. Muutos on osa hallitusohjelmassa edellytetyistä yhteensä 150 miljoonan euron lääkekorvaussäästöistä.

Valtioneuvoston asetusta lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n 2 momentin perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia (25/2013) muutetaan 1.1.2017 lukien. Asetuksen mukaan insuliinihoito säilyy edelleen ylemmässä 100 %:n erityiskorvausluokassa. Diabeteksen hoito muilla kuin insuliinivalmisteilla kuuluu alempaan 65 %:n erityiskorvausluokkaan.

Kansaneläkelaitoksen erityiskorvattavia sairauksia ja rajoitetusti erityiskorvattavia lääkkeitä koskevia päätöksiä muutetaan vastaamaan valtioneuvoston asetusta. Korvausoikeus ’103. Diabetes’ muutetaan muotoon ’103. Diabetes, insuliinihoito’. Päätöksiin lisätään korvausoikeus ’215. Diabetes, muu kuin insuliinihoito’ ja korvausoikeus ’285. Eksenatidi ja liraglutidi’. Samalla poistetaan päätöskohta ’160. Eksenatidi ja liraglutidi’.  

Päätöskohdat 103 ja 215 ovat sisällöltään yhteneväiset, lukuun ottamatta raskauden aikaista insuliinin tarvetta, joka on mainittu ainoastaan päätöskohdassa 103. Samalla molemmista päätöskohdista on poistettu edellytys pituuden ja painon sekä painoindeksin kuvaamisesta. Päätöskohta 285 vastaa voimassa olevaa päätöskohtaa 160.

Alla olevassa taulukossa on esitetty voimassa olevat diabeteksen lääkehoitoon liittyvät korvausoikeudet ja niitä vastaavat uudet korvausoikeudet, jotka tulevat voimaan 1.1.2017.

Voimassa oleva korvausoikeus Uusi korvausoikeus 1.1.2017
103. Diabetes 103. Diabetes, insuliinihoito ja
215. Diabetes, muu kuin insuliinihoito
160. Eksenatidi ja liraglutidi
 
285. Eksenatidi ja liraglutidi


Kansaneläkelaitos myöntää ilman erillistä hakemusta erityiskorvausoikeuden ’215. Diabetes, muu kuin insuliinihoito’ asiakkaille, joilla on voimassa oleva erityiskorvausoikeus ’103. Diabetes’ sekä rajoitetun erityiskorvausoikeuden ’285. Eksenatidi ja liraglutidi’ asiakkaille, joilla on voimassa oleva rajoitettu erityiskorvausoikeus ’160. Eksenatidi ja liraglutidi’.

Diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuuden ja rajoitetun erityiskorvattavuuden lääketieteelliset edellytykset ja tarvittavat selvitykset on alla esitetty täsmällisessä muodossaan.

Lue myös asiakkaille suunnattu tiedote.

Ote Kansaneläkelaitoksen 1.1.2017 voimaan tulevasta erityiskorvattavia lääkkeitä koskevasta päätöksestä

103. Diabetes, insuliinihoito

Lausunnon ja insuliinihoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoislääkärin tai muun potilasta hoitavan lääkärin tutkimuksiin.

Diabeteksen insuliinihoidon erityiskorvausoikeuden myöntämisen edellytyksenä on, että diabetes on osoitettu seuraavassa esitettävän mukaisesti.

  • Paastoverinäytteen plasman glukoosipitoisuus (fP-gluk kapillaari  tai laskimoverestä) on vähintään 7,0 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (fB-gluk) vähintään 6,1 mmol/l
        tai
  •  satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on vähintään 11,1 mmol/l tai satunnainen kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) on vähintään 10,0 mmol/l
        tai
  • glukoosirasituskokeessa plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on kahden tunnin kohdalla määritettynä vähintään 11,1 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) vähintään 10,0 mmol/l
        tai
  • veren hemoglobiini-A1c (B-HbA1c) on yhtä suuri tai suurempi kuin 48 mmol/mol (6,5 %).

Mittaustulos on tarkistettava vähintään yhdestä eri päivänä otetusta näytteestä, jos diabeteksen toteaminen perustuu pelkästään paastoverinäytteen tai kahden tunnin näytteen glukoosipitoisuuteen ja selkeät diabeteksen oireet puuttuvat.

Raskauden aikana ilmaantunut, usein tilapäinen insuliinin tarve aikaisemmin terveellä naisella ei oikeuta erityiskorvaukseen, ellei insuliinin tarve jatku pitkäaikaisena.

Lausunnossa tulee kuvata diabetekseen liittyvät oireet ja tutkimustulokset sekä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma elämäntapaohjauksineen.

215. Diabetes, muu kuin insuliinihoito

Lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoislääkärin tai muun potilasta hoitavan lääkärin tutkimuksiin.

Diabeteksen lääkehoidon erityiskorvausoikeuden myöntämisen edellytyksenä on, että diabetes on osoitettu seuraavassa esitettävän mukaisesti.

  • Paastoverinäytteen plasman glukoosipitoisuus (fP-gluk kapillaari  tai laskimoverestä) on vähintään 7,0 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (fB-gluk) vähintään 6,1 mmol/l
        tai
  • satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on vähintään 11,1 mmol/l tai satunnainen kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) on vähintään 10,0 mmol/l
        tai
  •  glukoosirasituskokeessa plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on kahden tunnin kohdalla määritettynä vähintään 11,1 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) vähintään 10,0 mmol/l
        tai
  • veren hemoglobiini-A1c (B-HbA1c) on yhtä suuri tai suurempi kuin 48 mmol/mol (6,5 %).

Mittaustulos on tarkistettava vähintään yhdestä eri päivänä otetusta näytteestä, jos diabeteksen toteaminen perustuu pelkästään paastoverinäytteen tai kahden tunnin näytteen glukoosipitoisuuteen ja selkeät diabeteksen oireet puuttuvat.

Lausunnossa tulee kuvata diabetekseen liittyvät oireet ja tutkimustulokset sekä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma elämäntapaohjauksineen.

Ote Kansaneläkelaitoksen 1.1.2017 voimaan tulevasta rajoitetusti erityiskorvattavia lääkkeitä koskevasta päätöksestä

285. Eksenatidi ja liraglutidi

Eksenatidi ja liraglutidi ovat rajoitetusti erityiskorvattavia tämän päätöksen mukaisessa vaikeahoitoisen tyypin 2 diabeteksen hoidossa.

Eksenatidin ja liraglutidin erityiskorvausoikeus myönnetään diabeteksen hoitoon perehtyneen lääkärin antaman B-lausunnon perusteella vaikeahoitoisen tyypin 2 diabeteksen hyvän hoitokäytännön mukaiseen hoitoon potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää glukoositasapainoa hoitosuositusten mukaisilla muiden lääkeryhmien diabeteslääkkeillä.

Erityiskorvausoikeuden myöntäminen edellyttää, että

  • potilaan painoindeksi inkretiinimimeettihoitoa (esimerkiksi dulaglutidi-, eksenatidi-, liksisenatidi- tai liraglutidihoitoa) aloitettaessa on 35 kg/m² tai tätä suurempi.

Lausunnossa on sairauden ja hyvän hoitokäytännön mukaisen hoitosuunnitelman lisäksi kuvattava hoitosuositusten mukaisia muita lääkkeitä käytettäessä saadut hoitotulokset sekä potilaan pituus, paino ja painoindeksi inkretiinimimeettihoitoa aloitettaessa.

Korvausoikeus voidaan myöntää ilman määräaikaa.

Lisätietoja