Muutoksia korvausoikeuteen 370 ’Trastutsumabi-injektio’ 1.6.2015 alkaen

Kansaneläkelaitoksen rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä koskevan päätöksen päätöskohtaa 370 ’Trastutsumabi-injektio’ tarkennetaan sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan lääkejaoston suosituksesta 1.6.2015 alkaen.

Päätöskohdan lääketieteellisiä edellytyksiä on täsmennetty lisäämällä edellytyksiin rintasyövän levinneisyysedellytystä tarkentava TNM-luokitus, jolla korvataan levinneisyyden aikaisempi määrite ’vartijaimusolmukkeeseen levinneen’.

Julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen välisen kustannusvastuun selkeyttämiseksi päätöskohdan erillisselvityskohtaan lisätään 1.6.2015 alkaen maininta ’Lausunnossa tulee kertoa missä lääke annostellaan. Korvausoikeutta ei myönnetä, jos injektio annetaan julkisessa terveydenhuollossa.’.

Trastutsumabi-injektiovalmisteen kustannusvastuu määräytyy sairausvakuutuslain (1224/2004) ja terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan. Terveydenhuoltolain nojalla terveyskeskuksen, sairaalan tai muun julkisen terveydenhuollon toimintayksikön avovastaanotolla annettavat lääkkeet kuuluvat toimintayksikön vastuulle silloin, kun lääkkeen antaa lääkäri tai hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö (68 §). Hallituksen esityksen (HE 50/2004 vp) mukaan kunnallinen terveydenhuolto vastaa myös lääkkeistä, joiden anto edellyttää polikliinista tai terveyskeskusseurantaa, vaikka lääkkeen anto sinänsä ei edellyttäisikään lääkäriä. Kunnallisessa terveydenhuollossa hoidon yhteydessä annettavat lääkkeet ovat osa hoitoa ja niiden kustannukset sisältyvät potilaalta perittävään asiakasmaksuun. Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä avovastaanotolla annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia (2 luku 3 §).

Näin ollen, jos trastutsumabi-injektio annetaan julkisen terveydenhuollon yksikössä, potilaalle ei tule aiheutua trastutsumabi-injektiosta kustannuksia, koska kustannusvastuu kuuluu julkiselle terveydenhuollolle ja perittävä asiakasmaksu kattaa myös lääkehoidon.

Ote Kansaneläkelaitoksen 1.6.2015 voimaan tulevasta rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä koskevasta päätöksestä

370. Trastutsumabi-injektio

Trastutsumabi-injektio on rajoitetusti peruskorvattava lääke. Sen peruskorvausoikeus (370) myönnetään seuraavin edellytyksin.

Erillisselvitys

Lääkärinlausunto B erikoissairaanhoidon syöpätauteja hoitavasta yksiköstä tai syöpätautien erikoislääkäriltä. Lausunnossa tulee kertoa missä lääke annostellaan. Korvausoikeutta ei myönnetä, jos injektio annetaan julkisessa terveydenhuollossa.

Lääketieteelliset edellytykset

Peruskorvausoikeus myönnetään HER2-positiivisen varhaisen vaiheen (levinneisyydeltään korkeintaan T4N3M0) rintasyövän hoitoon.

Lausunnossa on sairautta, sen TNM-luokituksen mukaista levinneisyyttä ja sen mahdollista aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma, jossa trastutsumabi-injektion tarve perustellaan edellä olevan mukaisesti.

Korvausoikeus myönnetään määräaikaisena asianmukaisen hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin kerralla enintään kahdeksi vuodeksi.

Lisätietoja