Täsmennys korvausoikeuteen ’211. Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt’ ja niihin korvausoikeuksiin, joissa viitataan korvausoikeuteen 211

Kansaneläkelaitoksen erityiskorvattavia lääkkeitä koskevan päätöksen päätöskohtaa ’211. Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt’ täsmennetään 1.8.2019 alkaen. Päätöskohta muutetaan vastaamaan Käypä hoito –suositusta. Samalla päätöskohtaa selkiytetään ja sen otsikko muutetaan vastaamaan valtioneuvoston asetuksen (1149/2016) mukaista sairauden nimeä.

Samassa yhteydessä täsmennetään niitä päätöskohtia, joissa viitataan korvausoikeuteen 211. Näitä ovat Kansaneläkelaitoksen rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä koskevan päätöksen päätöskohdat

’345. Kolesevelaami’ ja ´388. Alirokumabi ja evolokumabi’, sekä Kansaneläkelaitoksen rajoitetusti erityiskorvattavia lääkkeitä koskevan päätöksen päätöskohta ’292. Evolokumabi’.

Lisäksi päätöskohtien 388 ja 292 otsikoihin lisätään maininta familiaalisesta hyperkolesterolemiasta, jotta ne erottuvat evolokumabin uudesta 1.8.2019 voimaan tulevasta päätöskohdasta 3015.

Korvausoikeuksien 211, 345, 388 ja 292 lääketieteelliset edellytykset ja tarvittavat selvitykset on alla esitetty täsmällisessä muodossaan.

Otteet Kansaneläkelaitoksen 1.8.2019 voimaan tulevista päätöksistä

211. Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt (familiaalinen hyperkolesterolemia ja tyypin III dyslipoproteinemia)

Lausunnon edellytetään olevan erikoissairaanhoidon sisätautien, endokrinologian, kardiologian tai lastentautien yksikössä laadittu tai näiden alojen erikoislääkärin laatima.

Erityiskorvausoikeus voidaan myöntää, kun familiaalinen hyperkolesterolemia on osoitettu

  • toteamalla mutaatio LDL-reseptorigeenissä, PCSK9-geenissä tai APOB-geenissä tai
  • dyslipidemioiden kansallisen hyvän hoitokäytännön mukaisin kliinisin perustein.

Erityiskorvausoikeus voidaan myöntää myös tyypin III dyslipoproteinemian (familiaalinen dysbetalipoproteinemia) hoitoon.

Lausunnossa edellytetään kuvattavan asianmukaiset diagnostiset tutkimukset ja niiden tulokset sekä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

345. Kolesevelaami

Kolesevelaami on rajoitetusti peruskorvattava lääke. Sen peruskorvausoikeus (345) myönnetään vaikeahoitoisen familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon seuraavin edellytyksin.

Erillisselvitys

Lääkärinlausunto B sisätautien, endokrinologian tai kardiologian erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä tai muulta familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon perehtyneeltä lääkäriltä.

Lääketieteelliset edellytykset

Peruskorvausoikeus myönnetään asianmukaisen hyvän hoitokäytännön mukaiseen vaikeahoitoisen familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon, kun tyydyttävää hoitotulosta ei ole saavutettu statiinilla, etsetimibillä eikä statiinin ja etsetimibin yhdistelmällä.

Familiaalisen hyperkolesterolemian tulee olla osoitettu siten kuin erityiskorvausoikeudessa 211 kuvataan.

Peruskorvausoikeus voidaan myöntää ilman määräaikaa.

388. Alirokumabi ja evolokumabi familiaalisen hyperkolesterolemian hoidossa

Alirokumabi ja evolokumabi ovat rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä. Niiden peruskorvausoikeus (388) myönnetään familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon seuraavin edellytyksin. Evolokumabi voi olla myös erityiskorvattavaa kuten rajoitetusti erityiskorvattavia lääkkeitä koskevassa päätöksessä kuvataan.

Erillisselvitys

Lääkärinlausunto B endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä.

Lääketieteelliset edellytykset

Peruskorvausoikeus myönnetään familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon, kun

  • potilas on käyttänyt muuta veren rasva-arvoja alentavaa lääkehoitoa (ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi) tai potilas ei siedä näitä hoitoja tai nämä hoidot ovat vasta-aiheisia

ja tästä huolimatta potilaan LDL-kolesterolipitoisuus on

  • yli 2,6 mmol/l, jos potilaalla on todettu ateroskleroottinen valtimosairaus (sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaus, suurten valtimoiden kuten aortan ateroskleroosi tai ääreisvaltimosairaus), tai
  • yli 5,0 mmol/l, jos potilaalla ei ole todettu ateroskleroottista valtimosairautta.

Familiaalisen hyperkolesterolemian tulee olla osoitettu siten kuin erityiskorvausoikeudessa 211 kuvataan.

Lausunnossa on sairautta ja sen aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

Korvausoikeus myönnetään määräaikaisena asianmukaisen hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin kerralla enintään kolmeksi vuodeksi.

292. Evolokumabi familiaalisen hyperkolesterolemian hoidossa

Evolokumabi on erityiskorvattavaa tämän päätöksen mukaisen periytyvän rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteisen häiriön hoidossa.

Erityiskorvausoikeus myönnetään endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkärin tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksikön antaman B-lausunnon perusteella familiaalisen hyperkolesterolemian hoitoon, kun

  • potilas on käyttänyt muuta veren rasva-arvoja alentavaa lääkehoitoa (ml. suurin siedetty statiiniannos ja etsetimibi) tai potilas ei siedä näitä hoitoja tai nämä hoidot ovat vasta-aiheisia

ja tästä huolimatta potilaan LDL-kolesterolipitoisuus on

  • yli 2,6 mmol/l, jos potilaalla on todettu ateroskleroottinen valtimosairaus (sepelvaltimotauti, aivovaltimosairaus, suurten valtimoiden kuten aortan ateroskleroosi tai ääreisvaltimosairaus), tai
  • yli 5,0 mmol/l, jos potilaalla ei ole todettu ateroskleroottista valtimosairautta.

Familiaalisen hyperkolesterolemian tulee olla osoitettu siten kuin erityiskorvausoikeudessa 211 kuvataan.

Lausunnossa on sairautta ja sen aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

Korvausoikeus myönnetään määräaikaisena asianmukaisen hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin kerralla enintään kolmeksi vuodeksi.

Lue lisää