Poikkeava lääkekohtainen omavastuu

SVL 5 luku 9  a §

Lääkekohtainen omavastuu voidaan periä poikkeuksellisesti jokaiselta alkavalta hoitoviikolta, jos sairauden hoidossa käytettävän lääkkeen enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä on lääketieteellisistä tai hoidollisista syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettava useana toimituseränä taikka kyse on annosjaellusta lääkkeestä tai 9 §:n 5 momentissa tarkoitetusta valmisteesta, jonka samalla kertaa ostettavaa korvattavaa valmistemäärää on rajoitettu valmisteen hinnan perusteella. Tällöin 5 §:n 2 momentin 2 kohdan mukainen lääkekohtainen omavastuu on 0,38 euroa ja 8 §:n 1 momentin mukainen lääkekohtainen omavastuu 0,21 euroa jokaiselta alkavalta hoitoviikolta.

Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä siitä, missä tilanteissa voidaan periä 1 momentissa tarkoitettu poikkeava lääkekohtainen omavastuu.

Poikkeava lääkekohtainen omavastuuosuus on jokaiselta alkavalta hoitoviikolta

  • 0,38 euroa ylemmässä erityiskorvausluokassa
  • 0,21 euroa lisäkorvauksessa.

Poikkeava lääkekohtainen omavastuu koskee enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän toimittamista:

  • Kun asiakkaalle toimitetaan ylempään erityiskorvausluokkaan kuuluvaa lääkettä, asiakkaalta peritään 0,38 euron omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Omavastuu on 1/12 osa 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta omavastuusta (4,50 euroa).
  • Kun asiakkaalle toimitetaan lisäkorvattavaa lääkettä, asiakkaalta peritään 0,21 euron omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Omavastuu on noin 1/12 osa 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta omavastuusta (2,50 euroa).

Poikkeava lääkekohtainen omavastuu koskee vain valtioneuvoston asetuksessa mainittuja lääkkeitä:

  • klotsapiini
  • peritoneaalidialyysiliuokset
  • lääkkeellinen happi
  • sellaiset lääkevalmisteet, jotka on toimitettava useassa erässä lääkevalmisteen säilyvyyden tai muiden farmaseuttisten ominaisuuksien vuoksi
  • kalliit lääkkeet, joissa samalla kertaa ostettavaa korvattavaa lääkemäärää on rajoitettu valmisteen hinnan vuoksi
  • annosjaellut lääkkeet, kun
    • vakuutetun lääkitys on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteensopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja
    • annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perusteltua; ja
    • lääkäri on tehnyt annosjakeluun siirtymisestä merkinnän lääkemääräykseen; ja
    • annosjaeltaviksi lääkkeiksi valitaan yksikköhinnoiltaan edullisia lääkkeitä ja ne toimitetaan kahden viikon hoitoaikaa vastaavissa lääkeerissä, ellei ole perusteltua syytä menetellä muutoin.
  • sellaisten lääkevalmisteiden korvaamisesta, jotka lääkkeenmäärääjä on harkintansa mukaan hoidollisesta syystä määrännyt toimitettavaksi useassa erässä.

Poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään jokaisen lääke-erän toimittamisen yhteydessä jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Hoitoajan pituus (hoitoviikkojen määrä) lasketaan annostusohjeen perusteella. Poikkeava lääkekohtainen omavastuu peritään kuitenkin aina vähintään yhdeltä hoitoviikolta.

Klotsapiinivalmisteiden myyntilupiin liittyy ehto, että valmisteita saa määrätä kerrallaan enintään sen määrän, mitä tarvitaan kahden verikontrollin välillä. Verikontrolli tulee tehdä vähintään kerran kuukaudessa. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen lääkkeiden toimittamisesta antaman määräyksen (2/2016) mukaan myyntiluvan ehtojen täyttymisestä tulee varmistua.

Esim. Jos asiakkaalle toimitetaan klotsapiinivalmistetta erityiskorvattuna tai lisäkorvattuna annostusohjeen mukaan laskettuna 29 päivän hoitoannos, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta eli 5 viikolta (29 päivää : 7 päivää = 4,14 viikkoa, joka pyöristyy 5 viikkoon).

Lääkevalmisteita, jotka ovat säilyvyyden tai muiden farmaseuttisten ominaisuuksien vuoksi toimitettava useassa erässä, ovat esimerkiksi Duodopa-lääkevalmiste, apteekin sekoittamat antibiootit sekä kipu- ja insuliinipumput. Tässä yhteydessä säilyvyys tarkoittaa valmisteen säilyvyyttä käyttökuntoon saattamisen jälkeen, ei valmisteen kestoaikaa.

Esim. Jos asiakas ostaa Duodopa-lääkevalmistetta erityiskorvattuna tai lisäkorvattuna annostusohjeen mukaan laskettuna 21 päivän hoitoannoksen, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta eli 3 viikolta.

Esim. Jos asiakas ostaa ”kallista lääkettä” erityiskorvattuna tai lisäkorvattuna kuukauden hoitoaikaa vastaavan määrän, häneltä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta.

Esimerkiksi 30 vuorokauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu jokaiselta alkavalta hoitoviikolta eli 5 viikolta.

 

Poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun piiriin kuuluvat lääkkeet hinnoitellaan apteekissa eri ostokertaan kuin muut lääkkeet.

13.3.2017 (Apteekkien SV-ohjeet kohta 6.4.1)

Lisätietoja