Valmiste on määrätty lääkemääräyksellä sairauden hoitoon

Yleisedellytyksenä korvauksen maksamiselle on, että esitetään tarpeellinen selvitys sairaudesta ja luotettava selvitys kustannuksista (valtioneuvoston asetus sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta 2 luku 4 §).

Tarpeellisena selvityksenä sairaudesta voidaan yleensä pitää lääkkeen määrääjän lääkemääräykseen tekemää merkintää sairauden hoidosta.

Lääkärin ja hammaslääkärin tai rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräämät lääkkeet

Lääkekorvausmenettely koskee

  • lääkärin tai hammaslääkärin sekä rajattuun tai määräaikaiseen lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräämiä sairauden hoitoon tarpeellisia lääkkeitä (SVL 5 luku 1 § 1 mom.)
  • lääkärin ja rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräämiä, lääkärin toteaman pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettäviä perusvoiteita (SVL 5 luku 2 § 3 mom.)
  • lääkärin määräämiä vaikean sairauden hoitoon tarpeellisia kliinisiä ravintovalmisteita (SVL 5 luku 2 § 1 mom.).

Lisäksi edellytetään, että sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivan lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa (SVL 5 luku 1 §).

Rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutettu sairaanhoitaja voi määrätä lääkkeitä apteekista toimitettavaksi saamansa kirjallisen määräyksen mukaisesti. Kirjallisen määräyksen antaa vastaava lääkäri siinä terveyskeskuksessa, johon sairaanhoitaja on palvelussuhteessa (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 1994/559). Rajatun lääkkeenmääräämisen piirissä olevat lääkkeet, tautitilat ja lääkkeenmääräämisen rajaukset on määritelty asetuksessa (STM:n asetus 1088/2010).

Jotta apteekit pystyisivät varmistamaan, että lääkemääräys on lääkkeenmääräämiseen oikeutetun terveydenhuollon ammattihenkilön antama, Kela toimittaa terveydenhuollon ammattihenkilörekisteriinsä sisältyvien lääkärien ja hammaslääkärien sekä lääketieteen ja hammaslääketieteen opiskelijoiden ja rajattuun lääkkeenmääräämiseen oikeutettujen sairaanhoitajien tiedot apteekeille. Kela on tehnyt sopimuksen tietojen luovuttamisesta Suomen Apteekkariliiton, Helsingin Yliopiston Apteekin ja Itä-Suomen yliopiston apteekin kanssa.

Eurooppalainen lääkemääräys

Lisäksi lääkekorvausmenettely koskee Euroopan unioniin tai Euroopan talousalueeseen kuuluvassa valtiossa tai Sveitsissä lääkemääräyksiä antamaan oikeutetun terveydenhuollon ammattihenkilön määräämiä, sairausvakuutuslain mukaiset korvaamisen edellytykset täyttäviä lääkkeitä (Lääkelaki 56 a § ja Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 1/2014).

Lääkemääräys on voimassa

a)    Kaksi vuotta

Lääkemääräys on voimassa kaksi vuotta sen määräämis- tai uudistamispäivästä lukien, jollei lääkkeen määrääjä ole rajoittanut määräyksen voimassaoloaikaa (STM:n asetus 1088/2010).

Poikkeuksellisesti apteekki voi kuitenkin toimittaa asiakkaalle keskeytymättömän lääkehoidon turvaavan lääkemäärän (enintään kuukauden hoitoa vastaavan määrän) pysyvän lääkityksen ollessa kyseessä, jos lääkemääräyksen vanhenemispäivästä on kulunut korkeintaan yksi kuukausi ja jos lääkemääräyksessä on jäljellä kyseistä lääkevalmistetta (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 2/2016).

Jos lääkäri on rajoittanut lääkemääräyksen voimassaoloaikaa, ei lääkettä voi toimittaa lääkemääräyksen voimassaoloajan päättymisen jälkeen.

Esim. pysyvään lääkitykseen tarkoitettu lääke, joka on määrätty 21.1.2017 ja ostetaan 21.2.2019, on korvattava. Ajalla 22.1.2019 - 21.2.2019 voidaan toimittaa enintään kuukauden hoitoa vastaava lääkemäärä.
 

Jos lääkkeen pienin markkinoilla oleva pakkauskoko vastaa yli kuukauden hoitoa eikä vaihtokelpoisista lääkevalmisteista löydy pienempää pakkauskokoa, voidaan lääkepakkaus toimittaa jakamattomana. Lääkemääräyksessä tulee tällöin olla jäljellä toimitettavaa pakkausta vastaava lääkemäärä.

b)    Yhden vuoden

Enintään yhden vuoden määräämis- tai uudistamispäivämäärästä lukien ovat voimassa mm.  (STM:n asetus 1088/2010):

  • PKV-lääkkeen lääkemääräykset
  • huumausainelääkkeen lääkemääräykset
  • potilaskohtaisten erityisluvallisten lääkkeiden lääkemääräykset.

Edellä mainituilla lääkemääräyksillä voi toimittaa lääkettä enintään 12 kuukauden ajan lääkemääräyksen määräämis- tai uudistamispäivästä lukien, ellei lääkkeen määrääjä ole rajoittanut määräyksen voimassaoloaikaa. Vuoden voimassaoloaika koskee myös apteekissa valmistettavaa lääkeseosta, joka sisältää huumausainelääkettä, PKV-lääkeainetta tai erityislupavalmistetta. Lääkemääräyksen voimassaoloajasta poikkeaminen ei koske edellä mainittuja lääkemääräyksiä (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 2/2016).

Esim. kun lääkemääräys on kirjoitettu 1.3.2017, sillä voi toimittaa vielä 1.3.2018, jos lääkettä on vielä jäljellä. Lääkemääräyksellä ei voi enää toimittaa 2.3.2018 alkaen.

Lääkemääräyksestä korvattava kokonaislääkemäärä

Lääkemääräyksen voimassaoloaikana toimitettujen lääkkeiden kokonaismäärä ei saa ylittää määrättyä lääkkeen kokonaismäärää (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 2/2016). Määräyksen mukaan:

  • Jos lääke on määrätty lääkehoidon kestoajalle, tulee ensimmäisellä toimituskerralla laskea määrätty kokonaislääkemäärä lääkemääräykseen merkityn annostusohjeen perusteella ja kirjata jäljelle jäävä lääkemäärä lääkemääräyslomakkeeseen tai sähköisen lääkemääräyksen tietoihin joko numeerisesti (esimerkiksi 200), laskukaavana (esimerkiksi 2 x 100) tai tekstimuodossa (esimerkiksi 4 fol + 5 ml).
  • Jos lääke on määrätty lääkehoidon kestoajalle ja kyseessä on lääke, jonka annostusohjetta muutetaan hoidollisista syistä usein lääkemääräyksen voimassaoloaikana, tulee seurata, että lääkemääräyksen voimassaoloaikana toimitettu kokonaislääkemäärä ei ylitä hyväksytyssä valmisteyhteenvedossa tai muussa tunnetussa lähdeteoksessa annetun enimmäisannostuksen mukaisesti laskettua kokonaismäärää, ellei lääkemääräystä ole varustettu ”Sic” merkinnällä.
  • Jos lääkemääräyksen merkitty lääkkeen kokonaismäärä tai hoidon kesto on tulkinnanvarainen, tulee apteekin olla yhteydessä lääkkeen määrääjään asian selvittämiseksi ennen lääkkeen toimittamista. Lääkkeen määrääjä voi rajoittaa lääkemääräyksen voimassaoloaikaa erillisellä merkinnällä, kirjallisessa lääkemääräyksessä rajoittaminen tehdään merkinnällä ”per usum ad”.
  • Jos ihmiselle laaditusta lääkemääräyksestä käy ilmi, että kyseessä on pitkäaikaisen hoidon aloitus ja lääkevalmisteesta on saatavilla pieni pakkaus, toimitetaan pieni pakkaus hoidon alussa, ellei lääkehoidon asianmukainen toteutuminen muuta edellytä.

Kelan maksamien lääkekorvausten perusteena ovat tarpeelliset kustannukset. Ajalle määrätyissä lääkemääräyksissä tarpeellisina kustannuksina pidetään seuraavilla kertoimilla laskettuja kokonaislääkemääriä:

  • Viikon ajalle määrätty lääkemäärä: 7 vrk / 1vko
  • Kuukauden ajalle määrätty lääkemäärä: 30 vrk / 4 (-5) vko
  • 3 kuukauden ajalle määrätty lääkemäärä: 90 vrk / 13 vko
  • Puolen vuoden ajalle määrätty lääkemäärä: 180 vrk / 26 vko
  • Vuoden ajalle määrätty lääkemäärä: 365 vrk / 52 vko
  • 2 vuoden ajalle määrätty lääkemäärä: 730 vrk / 104 vko

Kun lääkemääräyksen kokonaislääkemäärä on laskettu edellä mainittujen kertoimien avulla, voidaan saatu kokonaislääkemäärä pyöristää valmistekohtaisesti tarkoituksenmukaisiin pakkauskokoihin. Pyöristyksessä on tarpeen huomioida kerralla korvattava lääkemäärä ja mahdollisen aloituspakkauksen sisältyminen kokonaislääkemäärään. Pyöristyksessä voidaan suosia valmisteen taloudellisia ja vakiintuneita pakkauskokoja.

Lääkemääräyksen kokonaislääkemäärää laskettaessa olennaista on, ettei lääkemääräyksen voimassaoloaikana toimiteta lääkkeitä enemmän kuin lääkkeenmäärääjä on tarkoittanut. Myös asiakkaalla täytyy olla mahdollisuus nähdä toimituksen jälkeen Kanta-palvelujen kautta, kuinka paljon hänellä on numeerisesti lääkkeitä lääkemääräyksessään jäljellä.

PKV-lääkkeiden ja huumausaineiden kohdalla pyöristyksiä ylöspäin kokonaislääkemäärän suhteen ei voida tehdä. Ainoat poikkeukset ovat lääkevaihdoista johtuvat muutokset, kun 28/98 tabletin sijasta toimitetaan rinnakkaisvalmisteen lähes vastaavia pakkauskokoja 30/100.

Esimerkkejä:

  • Uusi lääkitys on määrätty 2 vuoden ajalle ohjeella 1 tabletti kerran vuorokaudessa. Lääkkeen kokonaismäärä lasketaan 1 tabl/vrk x 730 vrk = 730 tabl. Asiakkaalle voidaan toimittaa esimerkiksi aloituspakkaus 30 tablettia + 700 tablettia.
  • Lääkemääräys on uudistettu 2 vuoden ajalle ohjeella 1,5 tablettia kerran vuorokaudessa. Lääkkeen kokonaismäärä lasketaan 1,5 tabl/vrk x 730 vrk = 1095 tabl. Asiakkaalle voidaan toimittaa esimerkiksi 11x100 tablettia.
  • PKV-lääkitys on määrätty 1 vuoden ajalle ohjeella 1 tabletti tarvittaessa yöksi. Lääkkeen kokonaismäärä lasketaan 1 tabl/vrk x 365 vrk = 365 tabl. Kokonaismäärä on 365 tablettia ja sitä ei voi pyöristää ylöspäin.
  • Pistoslääke on määrätty 2 vuoden ajalle ohjeella 2 ampullia ja 3 ampullia vuoroviikoin eli 2,5 ampullia/vko. Lääkkeen kokonaismäärä lasketaan 2,5 amp/vko x 104 vko = 260 ampullia.
  • Lääkemääräys on uudistettu 2 vuoden ajalle ohjeella 2 tablettia kerran viikossa. Lääkkeen kokonaismäärä lasketaan 2 tabl/vko x 104 vko = 208 tabl. Lääkemäärä voidaan pyöristää alaspäin tai hieman ylöspäin tarkoituksenmukaisia toimitettavia pakkauksia vastaavaksi.

Lääkemääräys tulee ensisijaisesti määrätä määrittelemällä hoidossa tarvittavan lääkkeen määrä, joka merkitään pakkauksina tai lääkkeen kokonaismääränä. Lääkemääräys voidaan määrätä myös lääkehoidon kestoajalle (STM:n asetus 1088/2010).

Ajalle määrääminen ei ole aina tarkoituksenmukaista. Esimerkiksi annostusohjeella 1 x 1 kahden vuoden ajalle määrätyllä lääkemääräyksellä ei voida toimittaa 800 tablettia. Tällöin esimerkiksi uudistamisten yhteydessä voi pyytää lääkäriä merkitsemään lääkkeen määrän tarkoituksenmukaisina pakkauskokoina (esim. 8 x 100).

13.3.2017 (Apteekkien SV-ohjeet kohta 5.1)