Suorakorvausoikeuden tarkistaminen

Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelu
Lupa suorakorvaustietojen kyselyyn
Kyselypalvelusta välittyvät tiedot
Kyselypalvelun tiedot eroavat Kela-kortin tiedoista
Kyselypalvelusta saadaan tieto, ettei henkilöllä ole oikeutta suorakorvaukseen
Tarkenne suorakorvaukseen (poikkeuslupa Kelasta)
Poikkeusmenettely kyselypalvelun häiriötilanteissa

Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelu

Apteekki voi luovuttaa valmisteet omavastuuhintaan vain, jos lääkkeen ostotilanteessa tarkistetaan asianomaisen henkilön oikeus suorakorvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Tarkistus tehdään jokaisen lääkeoston yhteydessä.

Lupa suorakorvaustietojen kyselyyn

Kyselypalvelusta välitetään asiakasta koskevia arkaluonteisia ja salassa pidettäviä tietoja. Apteekin on huolehdittava, että asiakkaalta on saatu lupa häntä koskevien tietojen hakemiseen kyselypalvelun kautta.

Asiakas antaa luvan jollakin seuraavista tavoista:

  • Asiakas esittää Kela-korttinsa,  potilasohjeen sähköisestä reseptistään, vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokorttinsa tai 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirjansa.
  • Asiakas, jonka henkilöllisyys on varmistettu, antaa suullisesti luvan hakea häntä koskevat tiedot kyselypalvelusta.

Jos lääkemääräyksen haltijan (eli asiakkaan) puolesta asioi toinen henkilö, hän voi antaa luvan asiakkaan tietojen hakuun kyselypalvelusta esittämällä asiakkaan

  • Kela-kortin, sähköisen reseptin potilasohjeen, vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirjan.
  • kirjallisen valtuutuksen.

Lisäksi lääkemääräyksen haltija on voinut antaa puolestaan asioivalle henkilölle sähköisen valtuutuksen (Suomi.fi), jonka nojalla apteekilla on lupa hakea suorakorvaustiedot.

Myös lääkemääräyksen haltijan suullinen lupa tietojen katsomiseen voi olla pätevä, jos apteekin arvion mukaan ei ole syytä epäillä luvan luotettavuutta.

Lapsen puolesta asioiva huoltaja voi antaa luvan lapsen suorakorvaustietojen tarkistamiseen.

Jos asiakas ei anna lupaa tarkistaa tietojaan kyselypalvelusta, ei hänelle voida antaa suorakorvausta eikä laskuttaa lääkkeitä Kelan myöntämällä perustoimeentulotuen maksusitoumuksella. Tällöin asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelasta.

Annosjakelu- ja tiliasiakkaiden osalta suositellaan, että asiakkaan kanssa tehtäviin sopimuksiin lisätään tieto siitä, että asiakas on antanut toistaiseksi voimassa olevan luvan tarkistaa häntä koskevat suorakorvaustiedot kyselypalvelun kautta.

Kyselypalvelusta välittyvät tiedot

Kyselypalvelun välityksellä apteekki saa seuraavat asiakasta koskevat ajantasaiset suorakorvaustiedot

  • suku- ja etunimet
  • työpaikkakassan numero ja nimi
  • oikeus suorakorvaukseen (Kyllä/Ei)
  • KT/Korvaus toimistosta -tieto
  • korvausnumero, korvausoikeuden nimi ja korvausoikeuden mahdollinen päättymispäivä
  • tieto jäljellä olevan alkuomavastuun määrästä
  • tieto jäljellä olevan vuosiomavastuun määrästä
  • Kelan myöntämän perustoimeentulotuen maksusitoumustiedot
  • tarkenne suorakorvaukseen.

Jos asiakkaalla on Kelan myöntämä perustoimeentulotuen maksusitoumus, kyselypalvelusta ei välitetä apteekille asiakkaan tarkennetta suorakorvaukseen. Tällöin apteekki noudattaa maksusitoumusten tietoja ja rajauksia.

Jos kyseessä on asiakas, jolla ei ole oikeutta suorakorvaukseen (ei-vakuutettu tai asiakkaalla KT-tieto), kyselypalvelusta ei välitetä asiakkaan korvausnumeroita, tietoa jäljellä olevan alkuomavastuun määrästä eikä tietoa jäljellä olevan vuosiomavastuun määrästä. Asiakkaan mahdollinen maksusitoumustieto välittyy kuitenkin kyselypalvelusta.

Kyselypalvelun tiedot eroavat Kela-kortin tiedoista

Jos asiakkaan Kela-kortin tiedot poikkeavat kyselypalvelun tiedoista, apteekki noudattaa kyselypalvelusta saatua tietoa.

Lääkekorvausjärjestelmästä poistetut korvausnumerot eivät välity suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Asiakkailla olevissa Kela-korteissa voi esiintyä korvausnumeroita, jotka ovat poistuneet lääkekorvausjärjestelmästä (esimerkiksi korvausnumerot 188 ja 213).

Kyselypalvelusta saadaan tieto, ettei henkilöllä ole oikeutta suorakorvaukseen

Tieto, ettei asiakkaalla ole oikeutta suorakorvaukseen näkyy tilanteissa, kun asiakas on

  • KT/korvaus toimistosta -asiakas, jonka tulee hakea sairausvakuutuslain mukaiset lääkekorvaukset Kelasta,
  • ei-vakuutettu

Jos ulkomailta palaava henkilö ei ole ilmoittanut Kelalle paluustaan Suomeen, hänen oikeutensa sosiaaliturvaan ja etuuksiin voi olla epäselvä. Tällöin Kelan kyselypalvelusta saadaan tieto, ettei asiakkaalla ole oikeutta suorakorvaukseen. Näissä tilanteissa apteekissa olisi hintaneuvonnan yhteydessä hyvä kertoa asiakkaalle myös kyselypalvelusta saadusta tiedosta. Jos keskustelussa tulee ilmi, että asiakas on palannut ulkomailta, apteekki voi ohjata asiakasta olemaan yhteydessä Kelaan. Ei-korvattuna toimitetusta lääkeostosta on annettava asiakkaalle laskelma kassakuitteineen korvauksen hakemista varten (ks. SV-ohjeet kohta 12.2).

Tarvittaessa asiakasta pyydetään ottamaan yhteyttä Kelaan korvausasian selvittämiseksi.

Tarkenne suorakorvaukseen (poikkeuslupa Kelasta)

Kela voi antaa erityisistä syistä asiakkaalle poikkeusluvan suorakorvaukseen (ns. tarkenne suorakorvaukseen tai suorakorvaustarkenne) sellaisiin tilanteisiin, joissa suorakorvaaminen ei normaalisti olisi mahdollista. Ennen poikkeusluvan antamista Kela selvittää asiakkaan tilannetta ja edellytyksiä saada poikkeuslupa. Tällaisia asiakaskohtaisia tilanteita voivat olla esimerkiksi

Tarkenne voi olla myös vapaamuotoinen, ja sen käytöstä sovitaan erikseen. Tällöin asiasta tiedotetaan apteekkitiedotteella.

Kun Kela antaa asiakkaalle poikkeusluvan, tieto välittyy heti kaikille apteekeille suorakorvaustietojen kyselypalvelun kautta. Tarkenteesta käy ilmi, mitä valmistetta lupa koskee sekä tieto poikkeusluvan sisällöstä ja voimassaoloajasta.

Poikkeusluvan käsittely Kelassa käynnistyy asiakkaan yhteydenotosta. Erityislupavalmisteiden kohdalla myös apteekkien yhteydenotto on mahdollinen. Kela palvelee asiakkaita verkossa, puhelimitse ja palvelupisteissä (www.kela.fi/yhteystiedot).

Poikkeusmenettely Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelun häiriötilanteissa

Häiriötilanteissa apteekki ottaa yhteyttä apteekkijärjestelmän ylläpitäjään.

Häiriötilanteiden toimintaohjeet on kuvattu ’Apteekkien toimintaohje Kelan palveluihin liittyvissä häiriötilanteissa’ -ohjeessa (pdf), joka on julkaistu Kanta.fin verkkosivuilla > Ammattilaiset >Tuki > Häiriötilanneohje.

 

1.6.2020 (Apteekkien SV-ohjeet kohta 4)