Tarpeelliset kustannukset

SVL 2 luku 2 §

Vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslaissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista.

Sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan.

Kustannuksia voidaan pitää tarpeellisina, kun

  • lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita tai perusvoiteita ostetaan kerrallaan

  • valmisteet ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina.

  • jos pitkäaikaiseen hoitoon tarkoitetusta lääkkeestä on määrätty hoidon aloituksen yhteydessä lääkemääräyksen voimassaoloaikana hoitoon tarvittavan lääkemäärän lisäksi pieni pakkaus tai sitä vastaava lääkemäärä, toimitetaan pieni pakkaus hoidon alussa, ellei lääkehoidon asianmukainen toteutuminen muuta edellytä.

  • lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen tai perusvoiteen uusi erä ostetaan vasta, kun edellistä erää vastaava hoitoaika on kulunut lähes kokonaan.

  • lääke on vaihdettu halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen siten kuin lääkelaissa ja sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa lääkevaihdosta (210/2003) on säädetty.

Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina tai joiden korvaamisesta on annettu erillinen ohje

Seuraavissa tilanteissa kustannuksia ei voida pitää sairausvakuutuslain mukaisina tarpeellisina sairaanhoidon kustannuksina, eikä uutta pakkausta voida luovuttaa potilaalle korvattuna:

  • toimitettu valmiste on ollut viallinen

  • pakkaus on rikkoontunut, kadonnut, varastettu tai säilytetty väärin.

Seuraavien valmisteiden korvaamisesta Kela on antanut erilliset ohjeet. Alla mainittuja valmisteita toimitettaessa apteekin on tarkistettava lääkkeen käyttötarkoitus ennen kuin lääke toimitetaan apteekista korvattuna. Tarvittaessa apteekki selvittää käyttötarkoituksen lääkkeen määrääjältä suorakorvauksen antamiseksi.

Valmisteille hyväksyttyihin käyttöaiheisiin ja lääkkeiden hintalautakunnan korvattavuuspäätöksiin perustuen

  • Tadalafiili-valmisteet ovat korvattavia vain keuhkoverenpainetaudin hoidossa.

  • Canoderm-, Miniderm- ja Oviderm-valmisteet ovat korvattavia pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa.

Kasvuhormoneja erityiskorvattuna toimitettaessa apteekin on kiinnitettävä huomiota lääkkeen käyttäjän ikään ennen kuin lääke toimitetaan erityiskorvattuna.

  • Kasvuhormonivalmisteet voivat olla erityiskorvattavia (100 %) kasvuiässä oleville lapsille. Ylempi erityiskorvaus voidaan antaa sen kuukauden loppuun saakka, jolloin asiakas täyttää 20 vuotta. Tätä vanhemmille kasvuhormonivalmisteet ovat vain rajoitetusti peruskorvattavia korvausoikeudella 301.

1.5.2019 (Apteekkien SV-ohjeet kohdat 5.3 ja 5.3.7)