Suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat henkilöt ja ostot

Suorakorvausmenettely koskee sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja henkilöitä ja heille sairauden hoitoon määrättyjä korvattavia valmisteita. Lisäksi suorakorvausmenettely koskee tiettyjä erikseen sovittuja henkilöryhmiä, joihin kuuluvat henkilöt eivät ole Suomessa sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja, mutta joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa tai joilla on oikeus sairaanhoitoon asuinvaltiossaan Suomessa.

Suorakorvausmenettely koskee myös tiliostoja. Yksityiselle henkilölle määrätyt korvattavat valmisteet voidaan luovuttaa omavastuuhintaan myös silloin, kun ne myydään hänen tai hänen työnantajansa, yksityisen sairaanhoitolaitoksen tai yksityisen vakuutuksen perusteella vakuutusyhtiön tiliin.

Suorakorvausmenettely koskee myös työpaikkakassojen jäsenten lääkeostoja, mikäli apteekki ja työpaikkakassa ovat tehneet keskinäisen sopimuksen suorakorvausmenettelyn soveltamisesta.

Kun henkilö on työpaikkakassan jäsen, henkilön sairausvakuutuslain mukaiset lääkekorvaukset ovat työpaikkakassan vastuulla.

Ensisijaisesti apteekin on tehtävä sopimus työpaikkakassan kanssa, jotta työpaikkakassan vastuulle kuuluva asiakas saisi ostostaan suorakorvauksen apteekissa. Poikkeus: Tilanteessa, jossa asiakkaan lääkehoito vaarantuisi siitä syystä, ettei hän saa suorakorvausta apteekissa, apteekki voi antaa ostosta suorakorvauksen työpaikkakassan ja apteekin keskinäisen sopimuksen puuttumisesta huolimatta. Tällöin apteekki poistaa ostosta kyselypalvelusta välittyneen työpaikkakassatiedon (numerosarja). Apteekki laskuttaa antamansa suorakorvauksen Kelasta ja asiakas huolehtii itse mahdollisen lisäetuuden hakemisesta työpaikkakassasta.

Jos asiakas maksaa oston kokonaan itse, hän hakee kaikki korvaukset jälkikäteen työpaikkakassasta. Tällöin asiakkaalle annetaan laskelma lääkeostosta. Laskelma on asiakkaalle maksuton.

Ostot, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä

Suorakorvausmenettelyä ei sovelleta, jos asiakas on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa tai saa korvausta näissä ohjeissa myöhemmin mainittujen lakien perusteella.

15.3.2021 (Apteekkien SV-ohjeet kohdat 3 ja 3.1)