Kerralla korvattava lääkemäärä

Kerralla korvattuna toimitettavan lääkemäärän määrittäminen on tärkeää sekä asiakkaan että yhteiskunnan kustannusten kannalta. Ohjeistuksella halutaan varmistaa, että apteekit toimivat samoilla periaatteilla ja että asiakkaat ovat yhdenvertaisessa asemassa. Tärkeää on myös, että asiakkaille ei kerry tarpeettomia lääkkeitä esimerkiksi lääkityksen muuttuessa. Tarpeettomista lääkehankinnoista syntyy ylimääräisiä kustannuksia asiakkaiden ja sairausvakuutuksen maksettavaksi sekä lääkejätettä.

Lääkelain mukaan apteekin on lääkkeitä toimittaessaan annettava lääkkeen ostajalle tietoa lääkevalmisteiden hinnoista ja muista lääkevalmisteiden valintaan vaikuttavista seikoista. Lääkemääräyksellä toimitettavan lääkkeen hintaneuvontaan tulee sisältyä tieto toimitushetkellä tosiasiallisesti halvimmasta lääkevalmisteesta (Lääkelaki 57 §). Asiakkaalle tulisi toimittaa kokonaistaloudellisin vaihtoehto ottaen huomioon sekä asiakkaan että sairausvakuutuksen kustannukset, ylittämättä kuitenkaan 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: 1 kuukauden) hoitoaikaa vastaavaa lääkemäärää.

Sairausvakuutuslain mukaista korvausta voidaan maksaa sairauden hoitoon määrättyjen korvattavien valmisteiden tarpeellisista kustannuksista. Kerralla korvattavaksi lääkemääräksi on laissa määritelty enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä. Jos yhden pakkauksen arvonlisäverollinen vähittäishinta (ilman toimitusmaksua) on toimitushetkellä korkeampi kuin 1 000 euroa, kerralla korvattava lääkemäärä on kuitenkin enintään 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.

SVL 5 luku 9 §

Korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä, ellei erityisestä syystä muuta johdu.

Korvaukseen oikeuttavasta lääkkeestä kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta, jonka yhden pakkauksen arvonlisäverollinen vähittäishinta on toimitushetkellä korkeampi kuin 1 000 euroa, korvaus maksetaan kuitenkin samalla kertaa ostetusta enintään yhden kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä, jollei erityisestä syystä muuta johdu

Kolmen (3) kuukauden lääkemäärä

Jos asiakas haluaa ostaa 3 kuukauden lääkemäärän, apteekin on lääkkeen ostohetkellä varmistuttava siitä, mikä on asiakkaan enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä.  Toimitettava lääkemäärä lasketaan lääkemääräyksen annostusohjeesta (ks. annostusohje).

Korvauksen maksaminen edellyttää, että enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä toimitetaan kustannusten kannalta tarkoituksenmukaisina pakkauksina (ks. tarkoituksenmukaiset pakkauskoot).

Jos lääkemääräyksestä käy ilmi, että kyseessä on pitkäaikaisen hoidon aloitus  ja lääkevalmisteesta on saatavilla pieni pakkaus, toimitetaan pieni pakkaus hoidon alussa, ellei lääkehoidon asianmukainen toteutuminen muuta edellytä (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 2/2016). Jos valmisteesta ei ole markkinoilla pientä pakkauskokoa, toimitetaan enintään yksi pakkaus, ellei lääkehoidon asianmukainen toteutuminen muuta edellytä.

Kolmella kuukaudella tarkoitetaan päivittäin annosteltavissa lääkkeissä 90 päivän ja viikoittain annosteltavissa lääkkeissä 13 viikon hoitoaikaa vastaavaa määrää.Toimitettava lääkemäärä voi olla pienempi tai joissakin tilanteissa hieman suurempi, mutta ei kuitenkaan merkittävästi suurempi kuin 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä (ks. virhemaksumenettely).

Kerralla korvattavan 90 päivän lääkemäärän enimmäisylityksenä sallitaan enintään 10 päivän hoitoaikaa vastaava määrä. Näin ollen asiakkaalle voidaan toimittaa kerralla korvattuna enintään 100 päivän/14 viikon hoitoaikaa vastaava lääkemäärä. Enintään 10 vuorokauden ylitys (90 vrk + 10 vrk) mahdollistaa vakiintuneiden pakkauskokojen 98/100 tabl. toimittamisen. Menettelyä enintään 100 päivän hoitoajasta voidaan käyttää myös muissa soveltuvissa pakkauksissa, kuten esimerkiksi 10, 20 ja 50 tabl. pakkauksissa. Perusvoiteisiin ja erektiohäiriölääkkeisiin ei sovelleta 10 vuorokauden enimmäisylitystä.

Apteekki voi toimittaa 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän myös saman valmisteen kahtena eri pakkauskokona, jos kyseinen vaihtoehto on kokonaistaloudellisin. Pakkauskokojen hinnoista johtuen joskus voi olla taloudellisesti tarkoituksenmukaisinta toimittaa asiakkaalle lääke-erä, jonka riittoisuus on alle 3 kuukautta.

Missä tilanteissa voidaan korvata yli 100 päivän hoitoaikaa vastaava lääkemäärä?

1. Valmisteesta/vaihtokelpoisista valmisteista ei ole markkinoilla pienempää pakkauskokoa

Jos lääkevalmisteen pienin markkinoilla oleva pakkauskoko vastaa yli 3 kuukauden hoitoaikaa eikä vaihtokelpoisista lääkevalmisteista löydy pienempää pakkauskokoa, voidaan lääkepakkaus toimittaa jakamattomana.

2. Isompi pakkaus on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi kuin enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä

Jos lääkevalmisteen isompi pakkauskoko on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi tai samanhintainen kuin pienemmistä pakkauksista muodostuvan enintään 3 kuukauden lääkemäärän vähittäismyyntihinta, apteekki saa toimittaa asiakkaalle poikkeuksellisesti yli 3 kuukauden lääkemäärän. Näissä poikkeuksellisissa tilanteissa ei kuitenkaan lasketa ja vertailla lääke-erien tablettikohtaisia hintoja vaan verrataan lääke-erien vähittäismyyntihintoja.

Esimerkki 1. Valmiste ei kuulu lääkevaihtoon. Asiakkaalle korvattuna toimitettava enimmäislääkemäärä olisi 3x28 tabl. Tämän vähittäismyyntihinta on 100 euroa. Lääkevalmisteen isompi pakkauskoko on 112 tablettia, joka on yli 3 kuukauden lääkemäärä. Tämän vähittäismyyntihinta on 60 euroa. Asiakkaille voidaan tällaisissa tapauksissa toimittaa yli 3 kuukauden lääkemäärä, koska sen vähittäismyyntihinta on edullisempi kuin enintään 3 kuukauden lääkemäärän.Kelalle merkitään reseptin lisätieto ”edullisempi kuin 3x28”

Esimerkki 2. Valmiste ei kuulu lääkevaihtoon. Asiakkaalle korvattuna toimitettava enimmäislääkemäärä olisi 1x30 tabl. Tämän vähittäismyyntihinta on 10 euroa. Lääkevalmisteen isompi pakkauskoko on 100 tablettia, joka on yli 3 kuukauden lääkemäärä. Tämän vähittäismyyntihinta on 8 euroa. Asiakkaille voidaan tällaisissa tapauksissa toimittaa yli 3 kuukauden lääkemäärä, koska sen vähittäismyyntihinta on edullisempi kuin enintään 3 kuukauden lääkemäärän. Kelalle merkitään reseptin lisätieto ”edullisempi kuin 30”

Jos valmisteet, joiden kohdalla tehdään hintavertailua eri pakkauskokojen suhteen, kuuluvat lääkevaihtoon, niin hintavertailussa on huomioitava lääkevaihtosäännöt ja vaihtokelpoisten valmisteiden vähittäismyyntihinnat. Apteekin on varmistettava viitehintaryhmään kuuluvasta valmisteesta, että toimitettava isompi pakkaus on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi tai samanhintainen kuin pienen pakkauksen viitehintaryhmän edullisimman valmisteen vähittäismyyntihinta.

Esimerkki 3.
Valmiste kuuluu viitehintaryhmään. Asiakkaalle korvattuna toimitettava enimmäislääkemäärä olisi 1x30 tabl. Asiakkaalle määrätyn valmisteen A 30 tabletin vähittäismyyntihinta on 20 euroa. Lääkevalmisteen A isompi pakkauskoko on 100 tablettia, joka on yli 3 kuukauden lääkemäärä. Tämän vähittäismyyntihinta on 15 euroa ja se on viitehintaputkensa edullisin valmiste. Asiakkaalle ei kuitenkaan voida tässä tapauksessa toimittaa yli 3 kuukauden lääkemäärää, koska 30 tabletin pak-kaukselle on hinnastossa edullisempi rinnakkaisvalmiste B, jonka 30 tabletin vähittäismyyntihinta on 10 euroa.  Se on edullisempi kuin rinnakkaisvalmiste A:n 100 tabletin pakkaus.

Esimerkki 4.
Valmiste kuuluu viitehintaryhmään. Asiakkaalle korvattuna toimitettava enimmäislääkemäärä olisi 3x28 tabl. Asiakkaalle määrätty valmiste C 3x28 tablettia on vähittäismyyntihinnaltaan yhteensä 90 euroa. Lääkevalmisteen C isompi pakkauskoko on 112 tablettia, joka on yli 3 kuukauden lääkemäärä. Tämän vähittäismyyntihinta on 80 euroa ja se on viitehintaputkensa edullisin valmiste. Asiakkaalle ei kuitenkaan voida tässä tapauksessa toimittaa yli 3 kuukauden lääkemäärää, koska 28 tabletin pakkaukselle on hinnastossa edullisempi rinnakkaisvalmiste D, jonka 3x30 tablettia on vähittäismyyntihinnaltaan yhteensä 75 euroa.  Tässä tapauksessa toimitetaan 3x30 tablettia rinnakkaisvalmistetta D, koska toimitus on vähittäismyyntihinnaltaan edullisempi kuin 112 tablettia rinnakkaisvalmistetta C.

Perusvoiteet

Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa kerralla korvattava eri perusvoiteiden yhteenlaskettu 3 kuukauden enimmäismäärä (sisältäen voidepesut) pohjautuu atooppisen ekseeman Käypä hoito -suositukseen. Apteekki voi toimittaa eri perusvoiteita suorakorvattuna yhteensä 3 kuukauden annoksen eli yhteensä 4500 grammaa. Kuukaudeksi toimitettava eri perusvoiteiden kokonaismäärä voi vastaavasti olla yhteensä enintään 1500 grammaa (ks. korvattava lääkemäärä). Määrän on arvioitu riittävän valtaosalle pitkäaikaisesta ihotaudista kärsivälle.

Jos asiakas tarvitsee perusvoidetta edellä mainittuja määriä enemmän, lääkäri voi merkitä lääkemääräykseen isomman grammamääräisen vuorokausi- tai kuukausiannoksen. Apteekki voi tällöin antaa korvauksen kyseisen annoksen mukaan lasketusta perusvoidemäärästä.

Apteekin tulee toimitettavaa perusvoidemäärää arvioidessaan kiinnittää huomiota siihen, että toimitettava määrä on suhteessa aiempaan perusvoidekulutukseen. Perusvoiteiden toimitusväleissä noudatetaan yleisiä ostojen väliaikasääntöjä (ks. ostojen väliaika) liittyen saman perusvoiteen edelliseen toimitukseen. Toimitusväliseuranta toteutetaan lääkemääräyskohtaisesti.Laskennallisena vuorokausikulutuksena pidetään arvoa 50 grammaa/vuorokausi, mitä voidaan hyödyntää myös apteekkijärjestelmien toimitusvälilaskureissa.

Erektiohäiriölääkkeet

Rajoitetusti peruskorvattavia erektiohäiriölääkkeitä korvataan enintään kuusi hoitoannosta kuukaudessa. Jos asiakas käyttää eri valmisteita ja valmisteet ovat toistensa vaihtoehtoja, korvataan yhteensä enintään kuusi hoitoannosta kuukaudessa. Ainoastaan, jos asiakas käyttää eri lääkemuotoja (esim. tabletti ja injektio) samanaikaisesti eli asiakkaan yksi hoitoannos muodostuu kummastakin eri lääkemuodosta, voidaan kumpaakin lääkemuotoa toimittaa korvattuna enintään kuusi hoitoannosta kuukaudessa (6 + 6).

Yhden (1) kuukauden lääkemäärä (kallis lääke)

Kyseessä on kallis lääke, jos toimitettavasta valmisteesta (sama kauppanimi) on markkinoilla samasta vahvuudesta jokin korvattava pakkauskoko, jonka arvonlisäverollinen vähittäishinta (ilman toimitusmaksua) on yli 1000 euroa.

Toisin sanoen saman vahvuuden korvattavista pakkauksista

  • osa on hinnaltaan yli 1000 euroa ja osa alle 1000 euroa
    tai
  • kaikki ovat hinnaltaan yli 1000 euroa.

Huom!

  • Jos toimitettavasta vahvuudesta on olemassa vain alle 1000 euron pakkauksia, kyseessä ei ole kallis lääke ja asiakkaalle voidaan toimittaa 3 kuukauden lääkemäärä.
  • Alkuperäisvalmisteen, rinnakkaistuontivalmisteen ja rinnakkaisjakeluvalmisteen kauppanimi on sama, koska kyseessä on sama valmiste. Asiaa siis tarkastellaan toimitettavan valmisteen eli kauppanimen tasolla, ei lääkeainetasolla.
  • Kallis lääke voi olla vaihtokelpoinen. Jos lääke vaihdetaan edullisempaan alle 1000 euroa maksavaan vaihtokelpoiseen valmisteeseen, sitä voi toimittaa 3 kuukaudeksi (ks. esimerkki 4).

Jos kyseessä on kallis lääke, apteekin on lääkkeen ostohetkellä varmistuttava siitä, mikä on 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä kyseisessä tapauksessa. Toimitettava lääkemäärä lasketaan lääkemääräyksen annostusohjeesta (ks. annostusohje). Kuukauden lääkemäärä voi koostua joko yhdestä tai useammasta pakkauksesta.

Jos kuukauden lääkemäärän arvioiminen on hankalaa tai kalliin lääkkeen annostusohje on muuttunut tai se puuttuu, apteekki voi pyytää lääkäriä tarkentamaan annostusohjetta lääkemääräykseen. Jos lääkäri on estynyt korjaamasta annostusohjetta lääkemääräykseen, apteekki ilmoittaa ajantasaisen annoksen reseptin lisätietokenttään tehdyllä yksiselitteisellä merkinnällä tai korjaa sähköisen reseptin annostusohjeen lääkärin pyynnöstä. Lääkärin suullisesti apteekille ilmoittamat tiedot kirjataan ”pp”-merkintää käyttäen, jolloin ne erottuvat asiakkaan kertomasta ohjeesta. Tavoitteena on varmistaa, että asiakas saa oikean lääkemäärän kuukauden ajaksi. Kalliiden lääkkeiden toimituksia seurataan Kelassa, joten myös sen vuoksi on tärkeää, että asiakkaan annostus lääkemääräyksessä on ajan tasalla.

Kalliita lääkkeitä voidaan toimittaa kerralla korvattuna säännölliseen käyttöön tarvittava kuukauden lääkemäärä. Lisäannoksia, joita käytetään tarvittaessa, ei yleensä huomioida etukäteen. Tällaiset lääkärin annostusohjeeseen pohjautuvat lisäannokset voidaan ottaa huomioon seuraavan toimituksen väliaikaa laskettaessa.

Välttämättömät kohtauslääkkeet, joita käytetään vain tarvittaessa, toimitetaan kuitenkin lääkehoidon ja kustannusten kannalta tarkoituksenmukaisesti. Asiakkaalla on oltava aina hallussaan riittävä annos tarvitsemaansa kohtauslääkettä.   

Pakkauskokojen ja annostusohjeiden monilukuisuuden vuoksi ei aina ole mahdollista toimittaa tasan kuukauden (30 vrk) hoitoaikaa vastaavaa lääkemäärää. Jos kuukauden lääkemäärän toimittaminen ei ole saatavilla olevien pakkauskokojen puolesta mahdollista, toimitetaan lääkemäärä, joka on lähinnä kuukauden (30 vrk) hoitoaikaa (ks. seuraava esimerkki 3.).

Jos kalliin lääkkeen pienin markkinoilla oleva pakkauskoko vastaa yli kuukauden hoitoa eikä vaihtokelpoisista lääkevalmisteista löydy pienempää pakkauskokoa, voidaan lääkepakkaus toimittaa jakamattomana.

Jos lääkemääräyksestä käy ilmi, että kyseessä on pitkäaikaisen hoidon aloitus  ja lääkevalmisteesta on saatavilla pieni pakkaus, toimitetaan pieni pakkaus hoidon alussa, ellei lääkehoidon asianmukainen toteutuminen muuta edellytä (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys 2/2016). Jos valmisteesta ei ole markkinoilla pientä pakkauskokoa, toimitetaan enintään yksi pakkaus, ellei lääkehoidon asianmukainen toteutuminen muuta edellytä.

Esimerkkejä kalliin lääkkeen toimittamisesta ja poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun perimisestä, kun markkinoilla on korvattava alle 1000 euron ja korvattava yli 1000 euron hintainen pakkaus

Esimerkki 1.
Tablettivalmisteen toimitettavasta vahvuudesta on markkinoilla 2 pakkauskokoa: 100 tablettia (hinta 1300 euroa) ja 30 tablettia (hinta 430 euroa). Annostusohje on 1 tabletti kerran vuorokaudessa.

  • Kyse on kalliista lääkkeestä, koska kyseisestä vahvuudesta on myös pakkaus, jonka hinta on yli 1000 euroa.
  • Apteekki voi toimittaa kuukauden lääkemäärän eli kyseisellä annostusohjeella 30 tablettia.
  • Jos kyseessä on asiakkaalle erityiskorvattava (100 %) tai lisäkorvattava lääke, asiakkaalta peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu. Tässä esimerkkitapauksessa se perittäisiin 5 hoitoviikolta (30:7=4,29 hoitoviikkoa eli 5 alkavaa hoitoviikkoa).  

Esimerkki 2.
Injektiovalmisteen toimitettavasta vahvuudesta on markkinoilla 2 pakkauskokoa: 1x1,5 ml (hinta 350 euroa) ja 5x1,5 ml (1500 euroa). Annostusohje on 1 injektio joka toinen viikko.

  • Kyse on kalliista lääkkeestä, koska kyseisestä vahvuudesta on myös pakkaus, jonka hinta on yli 1000 euroa.
  • Apteekki voi toimittaa kuukauden lääkemäärän eli kyseisellä annostusohjeella 2x1x1,5 ml.
  • Jos kyseessä on asiakkaalle erityiskorvattava (100 %) tai lisäkorvattava lääke, asiakkaalta peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu. Tässä esimerkkitapauksessa se perittäisiin 4 hoitoviikolta.

Esimerkki 3.

  • Kalliin lääkkeen 1 pakkaus riittää asiakkaan annostusohjeella 18 vuorokautta ja kaksi pakkausta 36 vuorokautta.
  • Asiakkaalle voidaan toimittaa lääkemäärä, joka on lähimpänä 30 päivän hoitoaikaa eli tässä tapauksessa 36 vuorokauden lääkemäärä (eli 2 pakkausta).
  • Jos kyseessä on asiakkaalle erityiskorvattava (100 %) tai lisäkorvattava lääke, asiakkaalta peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuu. Tässä esimerkkitapauksessa se perittäisiin 6 hoitoviikolta.

Esimerkki 4.

  • Alkuperäisvalmiste maksaa 1100 euroa ja rinnakkaisvalmiste maksaa 900 euroa.
  • Rinnakkaisvalmiste on eri valmiste kuin alkuperäisvalmiste (eri kauppanimi).
  • Tässä tapauksessa, jos toimitetaan alkuperäisvalmistetta, sitä voi toimittaa vain kuukauden lääkemäärän, koska kyseessä on kallis lääke.
  • Jos alkuperäisvalmiste vaihdetaan rinnakkaisvalmisteeseen, sitä voi toimittaa 3 kuukauden lääkemäärän, koska kyseessä ei ole kallis lääke.

Yli 3 kuukauden / yli 1 kuukauden lääkemäärän toimittaminen poikkeustilanteissa

Jos asiakas ostaa lääkettä merkittävästi yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: yli 1 kuukauden) hoitoaikaa vastaavan määrän, hän ei lähtökohtaisesti voi saada korvausta apteekin välityksellä. Tällöin hänen tulee maksaa koko lääkeosto apteekkiin. Asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelasta ja merkitsemään hakemukseen (hakemuslomake SV 178) syyn, miksi hän on ostanut lääkettä enemmän kuin 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: yli 1 kuukauden) lääkemäärän.

Asiakkaan hakiessa korvausta Kelasta yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: 1 kuukauden) lääkemäärästä Kela voi vain erityisestä syystä esim. pitkäaikaisen ulkomailla oleskelun vuoksi maksaa korvausta yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: 1 kuukauden) hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä, jos asiakas on sairausvakuutuslain mukaisesti vakuutettu koko ulkomailla oleskelun ajan (ks. selvitykset ostoista).

Ulkomaanmatkan vuoksi toimitettavat lääkkeet

Apteekki ei voi antaa asiakkaalle korvausta yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: yli 1 kuukauden) lääkemäärästä.

Apteekissa voi kuitenkin tulla esille, että asiakkaan ei ole mahdollista ostaa koko ulkomaanmatkan ajalle tarvittavaa lääkemäärää ei-korvattuna. Tällöin apteekki pyytää asiakasta ottamaan yhteyttä Kelaan. Asiakkaan yhteydenoton jälkeen Kela selvittää asiakkaan kuulumisen Suomen sairausvakuutukseen ulkomailla oleskelun ajan sekä sen, voiko hän poikkeuksellisesti saada ulkomaanmatkan ajalle tarvittavat lääkkeet suorakorvattuna apteekista.

Jos asiakas kertoo apteekissa, että hän on saanut Kelasta luvan ostaa matkan ajalle tarvittavat lääkkeet suorakorvattuna, apteekki soittaa apteekin tilityksiä käsittelevään Kelan yksikköön saadakseen luvan toimittaa asiakkaan ulkomaanmatkan ajalle tarvittavan lääkemäärän suorakorvattuna.   

Kun apteekki on saanut luvan Kelasta, apteekin tulee tarkistaa toimitettavan lääkkeen kestoaika sekä ohjeistaa asiakasta lääkkeiden oikeasta säilytyksestä. Lisäksi apteekki voi neuvoa asiakasta selvittämään, millaisia rajoituksia kohdemaassa on lääkkeiden maahantuonnille.

Lääkkeet ja matkustaminen. Asiakas voi kysyä mahdollisia lisätietoja myös esimerkiksi lääkeyrityksestä, lentoyhtiöstä tai kohdemaan tullista/suurlähetystöstä.

Kalliita lääkkeitä koskeva poikkeusmenettely apteekissa rajaostossa

Asiakas voi halutessaan ostaa yhtä kallista lääkettä poikkeuksellisesti kerralla sen määrän, jolla hänen vuosiomavastuunsa (lääkekatto) ylittyy. Kyseinen poikkeusmenettely voidaan mahdollistaa asiakkaille apteekkien kautta, koska sairausvakuutuslain mukaan erityisestä syystä voidaan poiketa kerralla korvattavasta lääkemäärästä. Loppuvuoden ajan asiakkaalle toimitetaan kalliita lääkkeitä kerralla korvattuna vain kuukauden lääkemäärä.

Poikkeusmenettelyssä asiakkaalle toimitetaan enintään se lääkemäärä, joka riittää vuosiomavastuun ylittymiseen (ks. virhemaksumenettely).

Poikkeusmenettelyä voidaan käyttää sellaisille kalliille lääkkeille, joissa yhden lääkevalmisteen kertatoimituksen omavastuu asiakkaalle on suurempi kuin vuosiomavastuu. Poikkeusmenettelyssä apteekki ei huomioi mahdollisia asiakkaan aiemmin samana vuonna maksamia omavastuita.

Poikkeusmenettelyn käytön ehtona on, että

  • asiakas itse maksaa omavastuun.
  • kyseessä ei ole lääkehoidon aloitus.
  • asiakkaan vuosiomavastuu ei ole ylittynyt.
  • toimitetaan enintään se lääkemäärä, joka riittää vuosiomavastuun ylittymiseen (kuitenkin enintään 3 kuukauden lääkemäärä).

Apteekki voi halutessaan tarjota asiakkailleen valtakirjamenettelyä  (ks. www.kela.fi/apteekit > valtakirjamenettely) poikkeusmenettelyä soveltaessaan.

Esimerkki. Asiakkaalla on käytössään kallis lääke. Asiakkaan vuosiomavastuu ei ole vielä ylittynyt. Kyseessä ei ole lääkehoidon aloitus.

  • Annos on 1 injektio 2 kertaa kuukaudessa.
  • Valmisteen ainoa pakkauskoko on 2x1 injektiota ja sen omavastuu asiakkaalle on 400 euroa.
  • Asiakkaalle voidaan hänen niin halutessaan poikkeuksellisesti toimittaa se lääkemäärä, että vuosiomavastuu ylittyy. Tässä tapauksessa asiakkaalle voidaan toimittaa valmistetta kerralla korvattuna 2 pakkausta eli 2 kuukauden (60 pv) lääkemäärä, josta asiakkaan omavastuu on 798,57 euroa. Tämä lääkemäärä riittää vuosiomavastuun ylittymiseen, joten asiakkaalle ei toimiteta korvattuna suurempaa määrää.
  • Apteekki voi käyttää rajaostossa valtakirjamenettelyä.
  • Asiakas maksaa itse vuosiomavastuun + poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun jokaiselta alkavalta hoitoviikolta eli tässä tapauksessa 9 viikolta.
  • Tässä tapauksessa apteekki kirjaa rajaoston lisätietoon Kelalle:
    Asiakas: 605,13+1,89 Apteekki: 191,55
  • Loppuvuoden ajan asiakkaalle toimitetaan kalliita lääkkeitä korvattuna kuukauden määrä kerrallaan.

Kelan myöntämä kalliita lääkkeitä koskeva poikkeuslupa

Joillekin asiakkaille asiointi apteekissa kuukauden välein on mahdotonta, minkä vuoksi asiakkaan lääkehoidon toteutuminen vaarantuu.

Jos asiointi apteekissa kuukauden välein on mahdotonta, asiakas voi pyytää Kelasta poikkeuslupaa. Kela voi antaa yksittäiselle asiakkaalle poikkeusluvan ostaa kallista lääkettä korvattuna kerralla yli kuukauden määrän (kuitenkin enintään 3 kuukauden lääkemäärän). Poikkeuslupapyyntö käsitellään Kelassa asiakkaan antaman selvityksen perusteella asiakkaan kokonaistilanne huomioiden. Poikkeuslupa voi olla kertaluonteinen tai pitkäaikainen (enintään lääkemääräyksen voimassaoloajalle).

Poikkeusluvan käsittely Kelassa käynnistyy asiakkaan yhteydenotosta. Kela palvelee asiakkaita verkossa, puhelimitse ja palvelupisteissä (www.kela.fi/yhteystiedot). Apteekki ei voi hakea poikkeuslupaa asiakkaan puolesta. Apteekki voi ohjata poikkeuslupaa haluavan asiakkaan asiakkaalle sopivaan Kelan palvelukanavaan.

Käytännössä Kela myöntää poikkeuslupia vain harvoin. Asiakkaalla on oltava useampi erityinen syy, joiden perusteella hänen on mahdotonta asioida apteekissa kuukauden välein. Poikkeuslupaa ei myönnetä esimerkiksi pelkän vaikean sairauden vuoksi tai pelkästään siksi, että apteekki sijaitsee kaukana asuinpaikasta. Poikkeuslupaa ei myöskään myönnetä pelkästään apteekkiasiointiin kuluvan ajan tai matkakustannusten perusteella. Asiakkaalla on oltava useampia erityisiä syitä, joiden kerrannaisvaikutus tekee apteekissa asioinnin kerran kuukaudessa mahdottomaksi.

Lähtökohta poikkeusluvan saamiselle on, että lääkehoito on vakiintunutta, jolloin ei ole erityistä riskiä lääkehävikille.

Kun asiakkaan poikkeuslupapyyntö on käsitelty, asiakkaalle postitetaan Kelasta kirje. Kirjeessä kerrotaan, onko lupa myönnetty. Jos poikkeuslupa on myönnetty, asiakas esittää kirjeen eli poikkeusluvan apteekissa. Tällä hetkellä tietoa ei voida välittää apteekeille eikä asiakkaalle sähköisesti. Poikkeusluvan mallikappale on nähtävissä apteekkien ekstranet-sivustolla (vaatii kirjautumisen). Poikkeuslupaan on kirjattu tieto asiakkaan lääkkeestä. Poikkeusluvalla toimitettavaan lääkkeeseen sovelletaan normaaleja lääkevaihdon periaatteita.

Apteekki tarkistaa asiakkaan kirjeestä

  • onko poikkeuslupa myönnetty
  • mitä lääkettä/lääkkeitä lupa koskee ja
  • mihin saakka lupa on voimassa.

Apteekki kirjaa tiedot poikkeusluvan sisällöstä reseptin lisätietoihin:

  • ”poikkeuslupa voim ppkkvvvv asti”.

Poikkeusluvalla asiakas voi ostaa luvan voimassaoloaikana kallista lääkettä kerralla korvattuna enintään 3 kuukauden lääkemäärän. Poikkeusluvalla toimitettavaan lääkkeeseen sovelletaan normaaleja lääkeostojen toimitusvälejä.

 

1.8.2018 (Apteekkien SV-ohjeet kohta 5.3.1, 5.3.1.1, 5.3.1.2, 5.3.1.3)