Tämä etuuskuvaus on laadittu tilastointia varten, ja etuudet on kuvattu vuoden 2020 lainsäädännön mukaan. Ajantasaiset tiedot etuuksista löytyvät Kelan pääsivulta www.kela.fi.
Sairaanhoitokorvauksia maksetaan sairaanhoidon sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Julkisen terveydenhuollon kustannuksia ei korvata.
Sairaanhoitokorvauksista säädetään sairausvakuutuslaissa (1224/2004). Suomessa vakinaisesti asuvat henkilöt on vakuutettu sairausvakuutuslain mukaisesti. Lainmuutoksia selostetaan Kelan tilastollisen vuosikirjan liiteosiossa.
Sairausvakuutus korvaa seuraavien sairaanhoitopalvelujen käytön aiheuttamia kustannuksia:
- lääkkeen määräämiseen oikeutetun terveydenhuollon ammattihenkilön lääkemääräyksellä määräämät lääkkeet ja perusvoiteet sekä lääkärin määräämät vaikean tai pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarkoitetut kliiniset ravintovalmisteet
- apteekin perimä annosjakelupalkkio lääkkeiden annostelusta kerta-annoksiksi
- yksityislääkärin palvelut
- yksityiset hammashoitopalvelut
- yksityislääkärin tai -hammaslääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot yksityisessä tutkimus- tai hoitolaitoksessa
- sairauden aiheuttamat matkat ja yöpymiset.
Lääkekorvaukset
Vuosikirjassa käsite lääkkeet kattaa myös kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet, ellei toisin mainita.
Apteekin on vaihdettava lääke halvimpaan tai tästä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen valmisteeseen, ellei lääkäri tai ostaja kiellä vaihtoa. Korvausta maksetaan myös sellaisesta Fimean luetteloimasta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon lääke on apteekissa vaihdettu.
Lääkemääräyksellä määrättyjen lääkkeiden korvaaminen edellyttää, että lääkkeiden hintalautakunta (Hila) on vahvistanut niille kohtuullisen tukkuhinnan ja hyväksynyt korvattavuuden. Reseptilääkkeet maksetaan kokonaan itse alkuomavastuun täyttymiseen asti. Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa. Se ei ole lääkekohtainen, vaan kaikki lääkemääräyksellä määrätyt korvattavat lääkkeet kerryttävät sitä. Alkuomavastuu tulee voimaan sen vuoden alussa, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.
Lääkekorvaukset maksetaan kolmessa korvausluokassa laskemalla korvaus prosentteina lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Peruskorvaukseksi kutsutaan korvausta, jossa korvataan 40 % lääkkeen hinnasta. Erityiskorvaus on yhteinen nimitys korvauksille, joissa lääkkeen hinnasta korvataan 65 % (alempi erityiskorvaus) tai 100 % (ylempi erityiskorvaus). Ylempi erityiskorvaus maksetaan 4,50 euron omavastuun ylittävältä osalta. Omavastuu on lääkekohtainen, eli se peritään jokaisesta samalla kertaa ostetusta lääkkeestä. Lääkekorvaukset maksetaan yleensä enintään kolmen kuukauden hoitoa vastaavasta määrästä lääkettä. Korvaus maksetaan kuitenkin enintään kuukauden lääkemäärästä, jos lääke maksaa yli 1 000 euroa pakkaukselta.
Erityiskorvausta maksetaan vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon tarvittavista lääkkeistä, kun asiakkaalla on Kelan myöntämä korvausoikeus. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt lääkevalmisteen erityiskorvattavaksi. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi, kun sen hoidollisesta arvosta vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa ja hyödyllisyydestä hoitovaihtoehtoihin verrattuna on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Lisäksi erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että valmiste on hyväksytty peruskorvattavaksi. Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkkeen perus- tai erityiskorvattavuuden tiettyyn käyttöaiheeseen tai sairauden vaikeusasteeseen (rajoitetusti peruskorvattavat tai rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet).
Jos potilaan vuoden aikana korvattavista lääkkeistä maksamat omavastuut (mukaan lukien alkuomavastuu) ylittävät vuosiomavastuun eli ns. lääkekaton (577,66 euroa vuonna 2020), sairausvakuutus korvaa ylittymisen jälkeisistä ostoista lääkekohtaisen 2,50 euron omavastuun ylittävän osan kokonaan. Tätä lääkkeiden lisäkorvausta maksetaan lääkemääräyksellä määrätyistä sairausvakuutuslain nojalla korvatuista lääkkeistä.
Lääkkeiden hintalautakunta määrittelee toisiaan vastaaville rinnakkaisvalmisteille yhteisen korvauskaton. Samaan viitehintaryhmään kuuluvilla valmisteilla on sama viitehinta, joka on ryhmän edullisimman valmisteen hinta lisättynä 0,50 eurolla. Viitehinta on korkein hinta, jonka perusteella samaan viitehintaryhmään kuuluvan valmisteen sairausvakuutuskorvaus lasketaan.
Annosjakelupalkkio
Apteekki perii palkkion palvelusta, jossa apteekki toimittaa tabletti- ja kapselimuotoiset lääkkeet asiakkaalle valmiina kerta-annoksina pääsääntöisesti 2 viikon lääke-erissä. Palkkiosta maksetaan korvausta 75 vuotta täyttäneille henkilöille, joilla on annosjakelun alkaessa käytössä vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä. Lisäksi edellytetään, että lääkitys on tarkistettu tarpeettomien lääkkeiden poistamiseksi ja että annosjakelu on lääketieteellisesti perusteltua. Korvaus on 40 % apteekin perimästä palkkiosta. Korvausta voi kuitenkin saada enintään 1,26 euroa viikolta, ylimenevän osan asiakas maksaa itse. Asiakkaalle maksettavaksi jäävä omavastuu ei kerrytä alkuomavastuuta eikä vuosiomavastuuta. Siitä ei myöskään makseta lisäkorvausta.
Lääkärinpalvelut, hammashoitopalvelut sekä tutkimus ja hoito
Sairaanhoitokorvauksena maksetaan enintään korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty kustannus on pienempi kuin toimenpiteelle tai tutkimukselle vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn kustannuksen määrä. Kela vahvistaa korvaustaksat sairausvakuutuslaissa esitettyjen periaatteiden mukaisesti.
Korvattavia tutkimuksia ja hoitoja ovat laboratoriotutkimukset, radiologiset tutkimukset, fysioterapia, sairaanhoitotoimenpiteet, valohoito, psykologin tutkimukset sekä säde- ja sytostaattihoidot.
Sairausvakuutus ei korvaa toimistokuluja, leikkaussalimaksuja, sairaaloiden hoitopäivämaksuja, poliklinikkamaksuja, laskutuslisiä tai Kanta-palvelumaksuja.
Hammaslääkärin tekemä suun ja hampaiden tutkimus, ehkäisevä hoito sekä suu- ja hammassairauksien hoito kuuluvat sairausvakuutuksen piiriin. Hammaslääkärin tekemästä suun ja hampaiden tutkimuksesta maksetaan korvaus pääsääntöisesti vain joka toinen kalenterivuosi. Oikomishoitoa korvataan vain poikkeustapauksissa. Proteettisista toimenpiteistä ja hammasteknisistä kustannuksista voidaan maksaa korvaus vain rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille.
Suuhygienistin antama hoito korvataan, jos hoito perustuu yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräykseen.
Matkakorvaukset
Matkakustannukset korvataan pääsääntöisesti sen mukaan, mitä matka olisi tullut maksamaan halvinta matkustustapaa käyttäen lähimpään hoitopaikkaan, josta hoidon voi saada. Jos kunta, kuntayhtymä tai sairaanhoitopiiri on antanut maksusitoumuksen hoitoa varten, Kela korvaa matkakulut hoitopaikkaan, josta hoito on saatu. Jos vakuutettu on terveydenhuoltolain 47 tai 48 §:n perusteella valinnut hoitopaikan, matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikön tutkimus- ja hoitopaikkaan.
Halvimmalla matkustustavalla tarkoitetaan julkista liikennettä, siihen ketjutettua eri liikennevälineillä tehtyä matkaa tai ns. palvelu- tai kutsujoukkoliikennettä. Erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneet kustannukset korvataan, jos potilaan sairaus tai vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä.
Jos potilaan maksettaviksi jäävät matkakustannukset kalenterivuoden aikana ylittävät vuosiomavastuun, sairausvakuutus korvaa ylittävän osan kokonaan (ns. lisäkorvaus). Vuosiomavastuuseen lasketaan sekä matkakohtaiset omavastuut että matkakustannukset, jotka jäävät alle omavastuun.
Sekä sairaanhoidon että kuntoutuksen matkakustannuksissa matkakohtainen omavastuu on enintään 25 euroa yhdensuuntaiselta matkalta. Vuosiomavastuuseen (300 euroa) lasketaan sairaanhoidon ja kuntoutuksen matkakustannukset. Taksimatkoista korvataan vain ne matkat, jotka on tilattu Kelan kanssa sopimuksen tehneestä alueellisesta tilausvälityskeskuksesta.
Yhteensovitus muun sosiaaliturvan kanssa
Sairaanhoitokorvaus on toissijainen, jos kyseessä on liikennevakuutusta koskevien lakien tai työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella maksettavasta korvauksesta. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista työtapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen.
Sairauspäiväraha ja korvaus sairaanhoitokustannuksista maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle, jos keskus on maksanut potilasvahinkokorvauksen samalta työkyvyttömyysajalta tai samoista sairaanhoitokustannuksista.
Korvausmenettely
Asiakas saa lääkekorvauksen yleensä apteekin välityksellä suorakorvauksena. Tällöin apteekki perii asiakkaalta lääkkeestä summan, josta on vähennetty sairausvakuutuskorvauksen osuus. Apteekki laskuttaa asiakkaan saaman korvauksen Kelalta jälkikäteen. Suorakorvausta saa, kun apteekki on tarkistanut asiakkaan oikeuden korvaukseen sähköisesti Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Asiakas voi myös hakea korvauksen jälkikäteen Kelasta, jos hän ei ole saanut sitä apteekissa.
Myös lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimusten ja hoitojen kustannusten korvaamisessa on käytössä suorakorvausmenettely. Asiakkaan esittäessä Kela-kortin yksityinen palvelujen tuottaja voi Kelan kanssa tekemänsä sopimuksen perusteella hakea asiakkaan sairaanhoitokorvauksen Kelalta, jolloin asiakas saa palvelun Kela-korvauksella vähennettyyn hintaan. Suorakorvausjärjestelmä on vapaaehtoinen. Jos palveluntarjoajalla ei ole sopimusta Kelan kanssa, asiakas hakee itse korvauksen Kelasta.
Matkakorvauksissa sovelletaan suorakorvausmenettelyä ambulanssi- ja helikopterimatkoihin. Taksimatkoihin suorakorvausmenettelyä sovelletaan koko maassa lukuun ottamatta Ahvenanmaan maakuntaa, jossa on edelleen käytössä valtakirjamenettely.
Tämä etuuskuvaus on laadittu tilastointia varten. Ajantasaiset tiedot etuuksista löytyvät Kelan pääsivulta www.kela.fi.
Sairaanhoitokorvauksia maksetaan sairaanhoidon sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Julkisen terveydenhuollon kustannuksia ei korvata.
Sairaanhoitokorvauksista säädetään sairausvakuutuslaissa (1224/2004). Kaikki Suomessa vakinaisesti asuvat henkilöt on vakuutettu sairausvakuutuslain mukaisesti. Lainmuutoksia selostetaan Kelan tilastollisen vuosikirjan liiteosiossa.
Sairausvakuutus korvaa seuraavien sairaanhoitopalvelujen käytön aiheuttamia kustannuksia:
- lääkkeen määräämiseen oikeutetun terveydenhuollon ammattihenkilön lääkemääräyksellä määräämät lääkkeet ja perusvoiteet sekä lääkärin määräämät vaikean tai pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarkoitetut kliiniset ravintovalmisteet
- annosjakelupalkkio, jota apteekki perii lääkkeiden annostelusta kerta-annoksiksi
- yksityislääkärin palvelut
- yksityislääkärin tai -hammaslääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot yksityisessä tutkimus- tai hoitolaitoksessa
- yksityiset hammashoitopalvelut
- sairauden aiheuttamat matkat ja yöpymiset.
Lääkekorvaukset
Tässä käsite lääkkeet kattaa myös kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet, ellei toisin mainita.
Apteekin on vaihdettava lääke halvimpaan tai tästä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen valmisteeseen, ellei lääkäri tai ostaja kiellä vaihtoa. Korvaus maksetaan myös sellaisesta Fimean luetteloimasta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon lääke on apteekissa vaihdettu.
Lääkemääräyksellä määrättyjen lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvaaminen edellyttää, että lääkkeiden hintalautakunta (Hila) on vahvistanut niille kohtuullisen tukkuhinnan ja hyväksynyt korvattavuuden. Reseptilääkkeet maksetaan kokonaan itse alkuomavastuun täyttymiseen asti. Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa. Se ei ole lääkekohtainen, vaan kaikki lääkemääräyksellä määrätyt korvattavat lääkkeet kerryttävät sitä. Alkuomavastuu tulee voimaan sen vuoden alussa, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.
Lääkekorvaukset maksetaan kolmessa korvausluokassa laskemalla korvaus prosentteina lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Peruskorvaukseksi kutsutaan korvausta, jossa korvataan 40 % lääkkeen hinnasta. Erityiskorvaus on yhteinen nimitys korvauksille, joissa lääkkeen hinnasta korvataan 65 % (alempi erityiskorvaus) tai 100 % (ylempi erityiskorvaus). Ylempi erityiskorvaus maksetaan 4,50 euron omavastuun ylittävältä osalta. Omavastuu on lääkekohtainen, eli se peritään jokaisesta samalla kertaa ostetusta lääkkeestä. Lääkekorvaukset maksetaan yleensä enintään kolmen kuukauden hoitoa vastaavasta määrästä lääkettä. Korvaus maksetaan kuitenkin enintään kuukauden lääkemäärästä, jos lääke maksaa yli 1 000 euroa pakkaukselta.
Erityiskorvausta maksetaan eräiden vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon tarvittavista lääkkeistä, kun asiakkaalla on Kelan myöntämä korvausoikeus. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt lääkevalmisteen erityiskorvattavaksi. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että valmiste on hyväksytty peruskorvattavaksi. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi, kun sen hoidollisesta arvosta vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa ja hyödyllisyydestä hoitovaihtoehtoihin verrattuna on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Lisäksi lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että valmiste on hyväksytty peruskorvattavaksi. Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkkeen perus- tai erityiskorvattavuuden tiettyyn käyttöaiheeseen tai sairauden vaikeusasteeseen (rajoitetusti peruskorvattavat tai rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet).
Jos potilaan vuoden aikana korvattavista lääkkeistä maksamat omavastuut (mukaan lukien alkuomavastuu) ylittävät vuosiomavastuun eli ns. lääkekaton (572 euroa vuonna 2019), sairausvakuutus korvaa ylittymisen jälkeisistä ostoista lääkekohtaisen 2,50 euron omavastuun ylittävän osan kokonaan. Tätä lääkkeiden lisäkorvausta maksetaan lääkemääräyksellä määrätyistä sairausvakuutuslain nojalla korvatuista lääkkeistä.
Lääkkeiden hintalautakunta määrittelee toisiaan vastaaville rinnakkaisvalmisteille yhteisen korvauskaton. Samaan viitehintaryhmään kuuluvilla valmisteilla on sama viitehinta, joka on ryhmän edullisimman valmisteen hinta lisättynä 0,50 eurolla. Viitehinta on korkein hinta, jonka perusteella samaan viitehintaryhmään kuuluvan valmisteen sairausvakuutuskorvaus lasketaan.
Annosjakelupalkkio
Apteekki perii palkkion palvelusta, jossa apteekki toimittaa tabletti- ja kapselimuotoiset lääkkeet asiakkaalle valmiina kerta-annoksina pääsääntöisesti 2 viikon lääke-erissä. Palkkiosta maksetaan korvausta 75 vuotta täyttäneille henkilöille, joilla on annosjakelun alkaessa käytössä vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä. Lisäksi edellytetään, että lääkitys on tarkistettu tarpeettomien lääkkeiden poistamiseksi ja että annosjakelu on lääketieteellisesti perusteltua. Korvaus on 40 % apteekin perimästä palkkiosta. Korvausta voi kuitenkin saada enintään 1,26 euroa viikolta, ylimenevän osan asiakas maksaa itse. Asiakkaalle maksettavaksi jäävä omavastuu ei kerrytä alkuomavastuuta eikä vuosiomavastuuta. Siitä ei myöskään makseta lisäkorvausta.
Lääkärinpalvelut, hammashoitopalvelut sekä tutkimus ja hoito
Sairaanhoitokorvauksena maksetaan enintään korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty kustannus on pienempi kuin toimenpiteelle tai tutkimukselle vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn kustannuksen määrä. Kela vahvistaa korvaustaksat sairausvakuutuslaissa esitettyjen periaatteiden mukaisesti.
Korvattavia tutkimuksia ja hoitoja ovat laboratoriotutkimukset, radiologiset tutkimukset, fysioterapia, sairaanhoitotoimenpiteet, psykologin tutkimukset sekä säde- ja sytostaattihoidot.
Sairausvakuutus ei korvaa toimistokuluja, leikkaussalimaksuja, sairaaloiden hoitopäivämaksuja tai poliklinikkamaksuja.
Hammaslääkärin tekemä suun ja hampaiden tutkimus, ehkäisevä hoito sekä suu- ja hammassairauksien hoito kuuluvat sairausvakuutuksen piiriin. Hammaslääkärin tekemästä suun ja hampaiden tutkimuksesta maksetaan korvaus pääsääntöisesti vain joka toinen kalenterivuosi. Oikomishoitoa korvataan vain poikkeustapauksissa. Proteettisista toimenpiteistä ja hammasteknisistä kustannuksista voidaan maksaa korvaus vain rintamaveteraaneille.
Suuhygienistin antama hoito korvataan, jos hoito perustuu yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräykseen.
Matkakorvaukset
Matkakustannukset korvataan pääsääntöisesti sen mukaan, mitä matka olisi tullut maksamaan halvinta matkustustapaa käyttäen lähimpään hoitopaikkaan, josta hoidon voi saada. Jos kunta, kuntayhtymä tai sairaanhoitopiiri on antanut maksusitoumuksen hoitoa varten, Kela korvaa matkakulut hoitopaikkaan, josta hoito on saatu. Jos vakuutettu on terveydenhuoltolain 47 tai 48 §:n perusteella valinnut hoitopaikan, matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikön tutkimus- ja hoitopaikkaan.
Halvimmalla matkustustavalla tarkoitetaan julkista liikennettä, siihen ketjutettua eri liikennevälineillä tehtyä matkaa tai ns. palvelu- tai kutsujoukkoliikennettä. Erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneet kustannukset korvataan, jos potilaan sairaus tai vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä.
Mikäli potilaan maksettaviksi jäävät matkakustannukset kalenterivuoden aikana ylittävät vuosiomavastuun, sairausvakuutus korvaa ylittävän osan kokonaan (ns. lisäkorvaus). Vuosiomavastuuseen lasketaan sekä matkakohtaiset omavastuut että matkakustannukset, jotka jäävät alle omavastuun.
Sekä sairaanhoidon että kuntoutuksen matkakustannuksissa matkakohtainen kiinteä omavastuu on 25 euroa yhdensuuntaiselta matkalta. Vuosiomavastuuseen (300 euroa) lasketaan sairaanhoidon ja kuntoutuksen matkakustannukset. Taksimatkoista korvataan vain ne matkat, jotka on tilattu Kelan kanssa sopimuksen tehneestä alueellisesta tilausvälityskeskuksesta.
Yhteensovitus muun sosiaaliturvan kanssa
Sairaanhoitokorvaus on toissijainen, jos kyseessä on liikennevakuutusta koskevien lakien tai työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella maksettavasta korvauksesta. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista työtapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen.
Sairauspäiväraha ja korvaus sairaanhoitokustannuksista maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle, jos keskus on maksanut potilasvahinkokorvauksen samalta työkyvyttömyysajalta tai samoista sairaanhoitokustannuksista.
Kunta saa asiakkaalle toimeentulotukena maksamastaan sairaanhoidosta korvausta samoin perustein kuin jos korvaus maksettaisiin suoraan vakuutetulle.
Korvausmenettely
Asiakas saa lääkekorvauksen yleensä apteekin välityksellä suorakorvauksena. Tällöin apteekki perii asiakkaalta lääkkeestä summan, josta on vähennetty sairausvakuutuskorvauksen osuus. Apteekki laskuttaa asiakkaan saaman korvauksen Kelalta jälkikäteen. Suorakorvausta saa, kun apteekki on tarkistanut asiakkaan oikeuden korvaukseen sähköisesti Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Asiakas voi myös hakea korvauksen jälkikäteen Kelasta, jos hän ei ole saanut sitä apteekissa.
Myös lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimusten ja hoitojen kustannusten korvaamisessa on käytössä suorakorvausmenettely. Asiakkaan esittäessä Kela-kortin yksityinen palvelujen tuottaja on voinut Kelan kanssa tekemänsä sopimuksen perusteella hakea asiakkaan sairausvakuutuskorvauksen Kelalta, jolloin asiakas on saanut palvelun Kela-korvauksella vähennettyyn hintaan. Suorakorvausjärjestelmä on vapaaehtoinen. Jos palveluntarjoajalla ei ole sopimusta Kelan kanssa, asiakas hakee itse korvauksen Kelasta.
Matkakorvauksissa sovelletaan suorakorvausmenettelyä ambulanssi- ja helikopterimatkoihin. Taksimatkoihin suorakorvausmenettelyä sovelletaan koko maassa lukuun ottamatta Ahvenanmaan maakuntaa, jossa on edelleen käytössä valtakirjamenettely.
Tämä etuuskuvaus on laadittu tilastointia varten. Ajantasaiset tiedot etuuksista löytyvät Kelan pääsivulta www.kela.fi.
Sairaanhoitokorvauksia maksetaan sairaanhoidon sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Julkisen terveydenhuollon kustannuksia ei korvata.
Sairaanhoitokorvauksista säädetään sairausvakuutuslaissa (1224/2004). Kaikki Suomessa vakinaisesti asuvat henkilöt on vakuutettu sairausvakuutuslain mukaisesti. Lainmuutoksia selostetaan Kelan tilastollisen vuosikirjan liiteosiossa.
Sairausvakuutus korvaa seuraavien sairaanhoitopalvelujen käytön aiheuttamia kustannuksia:
- Lääkkeen määräämiseen oikeutetun terveydenhuollon ammattihenkilön lääkemääräyksellä määräämät lääkkeet ja perusvoiteet sekä lääkärin määräämät vaikean tai pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarkoitetut kliiniset ravintovalmisteet. Vuosikirjassa käsite lääkkeet kattaa myös kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet, ellei toisin mainita. Apteekin on vaihdettava lääke halvimpaan tai tästä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen valmisteeseen, ellei lääkäri tai ostaja kiellä vaihtoa. Korvaus maksetaan myös sellaisesta Fimean luetteloimasta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon lääke on apteekissa vaihdettu.
- Annosjakelupalkkio, jota apteekki perii lääkkeiden annostelusta kerta-annoksiksi.
- Yksityislääkärin palvelut
- Yksityiset hammashoitopalvelut. Yksityisinä hammashoitopalveluina korvataan yksityishammaslääkärien ja suuhygienistien perimät palkkiot. Suuhygienistin antama hoito korvataan, jos hoito perustuu yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräykseen.
- Yksityislääkärin tai -hammaslääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot yksityisessä tutkimus- tai hoitolaitoksessa. Korvattavia tutkimuksia ja hoitoja ovat laboratoriotutkimukset, radiologiset tutkimukset, fysioterapia, sairaanhoitotoimenpiteet, psykologin tutkimukset sekä säde- ja sytostaattihoidot.
- Sairauden aiheuttamat matkat ja yöpymiset.
Lääkekorvaukset
Lääkemääräyksellä määrättyjen lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvaaminen edellyttää, että lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut niille kohtuullisen tukkuhinnan ja hyväksynyt korvattavuuden. Reseptilääkkeet maksetaan kokonaan itse alkuomavastuun täyttymiseen asti. Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa, ja se koskee kaikkia yli 18-vuotiaita.
Lääkekorvaukset maksetaan kolmessa korvausluokassa laskemalla korvaus prosentteina lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Peruskorvaukseksi kutsutaan korvausta, jossa korvataan 40 % lääkkeen hinnasta. Erityiskorvaus on yhteinen nimitys korvauksille, joissa lääkkeen hinnasta korvataan 65 % (alempi erityiskorvaus) tai 100 % (ylempi erityiskorvaus). Ylempi erityiskorvaus maksetaan 4,50 euron omavastuun ylittävältä osalta. Omavastuu on lääkekohtainen, eli se peritään jokaisesta samalla kertaa ostetusta lääkkeestä. Lääkekorvaukset maksetaan yleensä enintään kolmen kuukauden hoitoa vastaavasta määrästä lääkettä. Korvaus maksetaan kuitenkin enintään kuukauden lääkemäärästä, jos lääke maksaa yli 1 000 euroa pakkaukselta.
Erityiskorvaus maksetaan eräiden vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon tarvittavista lääkkeistä. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että valmiste on hyväksytty peruskorvattavaksi. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskorvattavaksi, kun sen hoidollisesta arvosta vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa ja hyödyllisyydestä hoitovaihtoehtoihin verrattuna on riittävästi käyttökokemusta ja tutkimustietoa. Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkkeen perus- tai erityiskorvattavuuden tiettyyn käyttöaiheeseen tai sairauden vaikeusasteeseen (rajoitetusti peruskorvattavat tai rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet).
Jos potilaan vuoden aikana korvattavista lääkkeistä maksamat omavastuut (mukaan lukien alkuomavastuu) ylittävät vuosiomavastuun eli ns. lääkekaton (605,13 euroa vuonna 2018), sairausvakuutus korvaa ylittymisen jälkeisistä ostoista lääkekohtaisen 2,50 euron omavastuun ylittävän osan kokonaan. Tätä lääkkeiden lisäkorvausta maksetaan lääkemääräyksellä määrätyistä sairausvakuutuslain nojalla korvatuista lääkkeistä.
Lääkkeiden hintalautakunta määrittelee toisiaan vastaaville rinnakkaisvalmisteille yhteisen korvauskaton. Samaan viitehintaryhmään kuuluvilla valmisteilla on sama viitehinta, joka on ryhmän edullisimman valmisteen hinta lisättynä 0,50 eurolla. Viitehinta on korkein hinta, jonka perusteella samaan viitehintaryhmään kuuluvan valmisteen sairausvakuutuskorvaus lasketaan.
Annosjakelupalkkio
Apteekki perii palkkion palvelusta, jossa apteekki toimittaa tabletti- ja kapselimuotoiset lääkkeet asiakkaalle valmiina kerta-annoksina. Palkkiosta maksetaan korvausta 75 vuotta täyttäneille henkilöille, joilla on annosjakelun alkaessa käytössä vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä. Lisäksi edellytetään, että lääkitys on tarkistettu tarpeettomien lääkkeiden poistamiseksi ja että annosjakelu on lääketieteellisesti perusteltua. Korvaus on 40 % apteekin perimästä palkkiosta. Korvausta voi kuitenkin saada enintään 1,26 euroa viikolta, ylimenevän osan asiakas maksaa itse. Asiakkaalle maksettavaksi jäävä omavastuu ei kerrytä alkuomavastuuta eikä vuosiomavastuuta. Siitä ei myöskään makseta lisäkorvausta.
Lääkärinpalvelut, hammashoitopalvelut sekä tutkimus ja hoito
Sairaanhoitokorvauksena maksetaan enintään korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty kustannus on pienempi kuin toimenpiteelle tai tutkimukselle vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn kustannuksen määrä. Kela vahvistaa korvaustaksat sairausvakuutuslaissa esitettyjen periaatteiden mukaisesti.
Sairausvakuutus ei korvaa toimistokuluja, leikkaussalimaksuja, sairaaloiden hoitopäivämaksuja tai poliklinikkamaksuja.
Hammaslääkärin tekemä suun ja hampaiden tutkimus, ehkäisevä hoito sekä suu- ja hammassairauksien hoito kuuluvat sairausvakuutuksen piiriin. Hammaslääkärin tekemästä suun ja hampaiden tutkimuksesta maksetaan korvaus pääsääntöisesti vain joka toinen kalenterivuosi. Oikomishoitoa korvataan vain poikkeustapauksissa. Proteettisista toimenpiteistä ja hammasteknisistä kustannuksista voidaan maksaa korvaus vain rintamaveteraaneille.
Matkakorvaukset
Matkakustannukset korvataan pääsääntöisesti sen mukaan, mitä matka olisi tullut maksamaan halvinta matkustustapaa käyttäen lähimpään hoitopaikkaan, josta hoidon voi saada. Jos kunta, kuntayhtymä tai sairaanhoitopiiri on antanut maksusitoumuksen hoitoa varten, Kela korvaa matkakulut hoitopaikkaan, josta hoito on saatu. Jos vakuutettu on terveydenhuoltolain 47 tai 48 §:n perusteella valinnut hoitopaikan, matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikön tutkimus- ja hoitopaikkaan.
Halvimmalla matkustustavalla tarkoitetaan julkista liikennettä, siihen ketjutettua eri liikennevälineillä tehtyä matkaa tai ns. palvelu- tai kutsujoukkoliikennettä. Erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneet kustannukset korvataan, jos potilaan sairaus tai vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä.
Mikäli potilaan maksettaviksi jäävät matkakustannukset kalenterivuoden aikana ylittävät vuosiomavastuun, sairausvakuutus korvaa ylittävän osan kokonaan (ns. lisäkorvaus). Vuosiomavastuuseen lasketaan sekä matkakohtaiset omavastuut että matkakustannukset, jotka jäävät alle omavastuun.
Sekä sairaanhoidon että kuntoutuksen matkakustannuksissa matkakohtainen kiinteä omavastuu on 25 euroa yhdensuuntaiselta matkalta. Vuosiomavastuuseen (300 euroa) lasketaan sairaanhoidon ja kuntoutuksen matkakustannukset. Taksimatkoista korvataan vain ne matkat, jotka on tilattu Kelan kanssa sopimuksen tehneestä alueellisesta tilausvälityskeskuksesta.
Yhteensovitus muun sosiaaliturvan kanssa
Sairaanhoitokorvaus on toissijainen, jos kyseessä on liikennevakuutusta koskevien lakien tai työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella maksettavasta korvauksesta. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista työtapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen.
Sairauspäiväraha ja korvaus sairaanhoitokustannuksista maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle, jos keskus on maksanut potilasvahinkokorvauksen samalta työkyvyttömyysajalta tai samoista sairaanhoitokustannuksista.
Kunta saa asiakkaalle toimeentulotukena maksamastaan sairaanhoidosta korvausta samoin perustein kuin jos korvaus maksettaisiin suoraan vakuutetulle.
Korvausmenettely
Lääkekorvaus maksetaan asiakkaalle yleensä apteekin välityksellä suorakorvauksena. Tällöin apteekki perii asiakkaalta lääkkeestä summan, josta on vähennetty sairausvakuutuskorvauksen osuus. Apteekki laskuttaa korvauksen Kelalta jälkikäteen. Suorakorvausta saa, kun apteekki on tarkistanut asiakkaan oikeuden korvaukseen sähköisesti Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Asiakas voi myös hakea korvauksen jälkikäteen Kelasta.
Myös lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimusten ja hoitojen kustannusten korvaamisessa on käytössä suorakorvausmenettely. Asiakkaan esittäessä Kela-kortin yksityinen palvelujen tuottaja on voinut Kelan kanssa tekemänsä sopimuksen perusteella hakea asiakkaan sairausvakuutuskorvauksen Kelalta, jolloin asiakas on saanut palvelun Kela-korvauksella vähennettyyn hintaan. Suorakorvausjärjestelmä on vapaaehtoinen. Jos palveluntarjoajalla ei ole sopimusta Kelan kanssa, asiakas hakee itse korvauksen Kelasta.
Matkakorvauksissa sovelletaan suorakorvausmenettelyä ambulanssi- ja helikopterimatkoihin. Taksimatkoihin suorakorvausmenettelyä sovelletaan koko maassa lukuun ottamatta Ahvenanmaan maakuntaa, jossa on edelleen käytössä valtakirjamenettely.