Tilitykset työpaikkakassoille

Lääkeostotietojen välittäminen
Kuukausitilitys työpaikkakassoille
Tilitysten maksaminen työpaikkakassoista
Erimielisyydet
Työpaikkakassan toiminnan päättyminen

Työpaikkakassoille tehtävissä tilityksissä sovelletaan pääosin samoja periaatteita kuin Kelan palvelupisteille tehtävissä tilityksissä. Tilitykset käsitellään työpaikkakassoissa samalla tavalla kuin Kelan palvelupisteissä.

Lääkeostotietojen välittäminen

Kelan ja työpaikkakassan kanssa sopimuksen tehnyt apteekki välittää työpaikkakassojen jäsenten lääkeostojen tiedot kuten Kelan vastuulle kuuluvien asiakkaiden lääkeostojen tiedot.

Kelalle välitetään lääkeoston tiedoissa työpaikkakassan numero, jonka perusteella Kela välittää tiedot edelleen työpaikkakassojen käsiteltäviksi.

Kuukausitilitys työpaikkakassoille

Apteekki lähettää kuukausitilityksen ja kohdan 13.2 mukaiset liitteet suoraan kuhunkin työpaikkakassaan. Tilitys lähetetään tilityskuukautta seuraavan kuukauden ensimmäisenä arkipäivänä.

Tilitysten maksaminen työpaikkakassoista

Työpaikkakassat käsittelevät ja maksavat tilitykset samassa aikataulussa kuin Kelan palvelupisteet. Työpaikkakassa tekee jäsentensä korvauksia koskevat päätökset.

Työpaikkakassojen vastuulle kuuluvien asiakkaiden lääkekorvausten suorakorvausmenettelyn täytäntöönpanon aiheuttamasta lisätyöstä maksetaan apteekille palkkio. Palkkio maksetaan Kelan palvelupisteen käsittelemän tilityksen maksun yhteydessä.

Käsiteltävänä olevasta kuukausitilityksestä vähennettävät korjaukset voivat olla suuremmat kuin maksettavat korvaukset. Tällaisessa tilanteessa työpaikkakassa pyytää apteekkia palauttamaan erotuksen työpaikkakassalle.

Työpaikkakassan perimät virhemaksut vähennetään Kelan palvelupisteen maksaman tilityksen yhteydessä.

Työpaikkakassoille tehtyjen tilitysten perusteella ei makseta apteekille ennakkomaksua.

Erimielisyydet

Apteekki ja työpaikkakassa selvittävät keskenään tilityksissä olevat virheet ja mahdolliset tilitystä koskevat erimielisyydet.

Jos apteekki ja työpaikkakassa eivät pääse erimielisyysasiasta neuvotellessaan yksimielisyyteen, voi apteekki tai työpaikkakassa antaa erimielisyyttä aiheuttaneen asian Suomen Apteekkariliiton tai Helsingin Yliopiston Apteekin tai Itä-Suomen yliopiston apteekin sekä Kelan Etuuspalveluiden lakiyksikön ja työpaikkakassan edustajien neuvoteltavaksi.

Jos neuvotteluin ei päästä sopimukseen, voidaan suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaista hallintoriitana hallinto-oikeudessa.

Työpaikkakassan toiminnan päättyminen

Kun työpaikkakassan toiminta SVL 16 luvun mukaisena työpaikkakassana päättyy, kassasta ei enää makseta sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia. Työpaikkakassa ei siten voi enää maksaa apteekille viimeisen toimintakuukautensa apteekkitilitystä, vaan kaikki kyseisen työpaikkakassan jäsenten ostot viimeiseltä toimintakuukaudelta siirretään Kelassa ohjelmallisesti Kelan palvelupisteen apteekille maksamaan tilitykseen.

Kelan palvelupisteen tilitykseen siirretään kaikki ne ostot, joihin apteekki on reseptin käsittelyn yhteydessä vienyt toimintansa päättävän työpaikkakassan numeron. Kelan palvelupiste voi tarvittaessa ilmoittaa siirretyt ostot apteekille. Ostot eivät ole mukana apteekin Kelalle toimittaman kuukausitilityksen yhteenvetotiedoissa, koska ne on siirretty Kelan palvelupisteestä maksettavaan tilitykseen ohjelmallisesti. 

Työpaikkakassa ja apteekki sopivat erikseen lisäetuuksien laskutusmenettelystä sairausvakuutuslain mukaisen toiminnan päättymistilanteessa.

Vastaavalla tavalla menetellään myös silloin, jos kassa yhdistyy toiseen työpaikkakassaan.

 

1.1.2016 (Apteekkien SV-ohjeet kohta 17)