Tilityksen korjaus

Huomautus
Korjausesitys
Virheiden korjaaminen
Korjausilmoitus
Asiakkaaseen kohdistuvat oikaisut

Kelan palvelupiste tai työpaikkakassa ilmoittaa Kelaan välitetyissä lääkeostotiedoissa havaituista puutteista, virheistä tai korjauksista kirjeillä, joista käytetään nimitystä huomautus, korjausesitys tai korjausilmoitus.

Huomautus

Palvelupiste lähettää apteekille huomautuksen asioista, joihin apteekin tulee jatkossa kiinnittää aiempaa tarkemmin huomiota, mutta jotka eivät johda välittömästi tilitystietojen korjauksiin.

Korjausesitys

Palvelupiste lähettää korjausesityksen virheistä, joiden perusteella esitetään korjauksen tekemistä apteekin tilitykseen. Havaitun virheen mukaan esitetään joko korvauksen korjaamista tai virhemaksun perimistä. Apteekilla on mahdollisuus antaa korjausesitykseen vastine. Jotta asiakkaan lääkeostotiedot olisivat ajantasaiset, vastine tulee antaa mahdollisimman pian puhelimitse ja viimeistään määräaikaan mennessä. Tarvittaessa Kela voi pyytää apteekilta lisäksi kirjallisen selvityksen.

Kelan palvelupiste ilmoittaa tilitykseen sisältyvistä virheistä apteekille viimeistään tilityksen maksukuukautta seuraavan kuukauden 12. päivään mennessä.

Kelan palvelupiste voi pyytää selvityksen virheestä edellä mainittua aikaa myöhemminkin, jos virheen rahallinen arvo on enemmän kuin 85 euroa tai jos on syytä epäillä, että virhe on tehty vilpillisessä tarkoituksessa, tai virhe on ollut toistuva.

Jos apteekki ei anna vastinetta korjausesityksen johdosta, korjaus tehdään esityksen mukaisesti seuraavan maksun yhteydessä. Jos apteekki ja Kelan palvelupiste ovat eri mieltä esitetystä korjauksesta tai virhemaksun perimisen perusteista, erimielisyysasia käsitellään kohdan, Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen, mukaisesti.

Virheiden korjaaminen

Korjausta voidaan esittää esimerkiksi seuraavissa tapauksissa:

  • Valmiste ei ole korvattava.
  • Rajoitetusti korvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen korvausoikeus ei ole voimassa.
  • Lääkemääräys ei ole ollut voimassa.
  • Lääkkeestä on perusteettomasti annettu erityiskorvaus.
  • Henkilötunnus on virheellinen.
  • Lääke on toimitettu vahvistettua hintaa korkeammalla hinnalla.
  • Lääke on toimitettu viitehintaa korkeammalla hinnalla syyllä "saatavuusongelma", vaikka kyseessä ei ole ollut valtakunnallinen saatavuusongelma.
  • Virheellisesti asiakkaalle annettu suorakorvaus johtuu siitä, ettei tietoja ole tarkistettu suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Tämä ei koske tilanteita, joissa kyselypalvelu on ollut pois käytöstä. Apteekin tilitystiedoissa Kelalle välittyy ohjelmallisesti tieto kyselypalvelun käyttämisestä.
  • Apteekin perimä alkuomavastuu on virheellinen.

Korjausilmoitus

Korjauksista, jotka tehdään ilman apteekin kuulemista, lähetetään apteekille korjausilmoitus. Esimerkiksi apteekin itse havaitsemien virheiden korjaamisesta ilmoitetaan korjausilmoituksella.

Asiakkaaseen kohdistuvat oikaisut

Jos apteekki on perinyt asiakkaalta korvattavasta valmisteesta liian korkean hinnan, toimisto vähentää apteekilta liikaa tilitetyn sairausvakuutuskorvauksen. Tällöin apteekin tulee hyvittää asiakkaalle liikaa peritty omavastuu. Jos asiakkaan saama sairausvakuutuskorvaus on ollut liian pieni, toimisto maksaa lisäsuorituksen asiakkaalle.

Jos asiakas on tyytymätön suorakorvauksena saamaansa korvaukseen, hän voi pyytää muutoksenhakua varten tarvittavan kirjallisen päätöksen Kelan palvelupisteestä tai työpaikkakassasta kuuden kuukauden kuluessa valmisteen ostamisesta. Kelan palvelupisteet ja työpaikkakassat antavat tarvittaessa lisäohjeita muutoksenhakumenettelystä.

Mikäli apteekilta peritään virhemaksu, Kela ratkaisee erikseen asiakkaan oikeuden korvaukseen.

 

1.1.2017 (Apteekkien SV-ohjeet kohdat 15.1, 15.2, 15.2.1, 15.3 ja 15.4)