Muutoksia Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin ja sairausvakuutusohjeiden liitteeseen 1.5.2022

Apteekkitiedote 3/2022

Apteekkien sairausvakuutusohjeisiin tulee muutoksia seuraaviin kohtiin:

Kyselypalvelun tietojen haku

Lisätään maininta, että Kela-kortilla tarkoitetaan perinteistä muovista Kela-korttia. Kela-kortin sähköiset kuvat tai sovellukset eivät ole Kelan hyväksymiä, joten asiakkaan suorakorvaustietoja ei saa hakea sellaisen perusteella.

Peruskorvaus reseptimerkinnällä ja Rajoitettu erityiskorvaus reseptimerkinnällä

Epäselvissä tilanteissa apteekki varmistaa reseptimerkinnän oikeellisuuden lääkkeen määrääjältä. Jos on tarpeen, pyydetään lääkkeen määrääjää tekemään tarvittavat korjaukset sähköiseen reseptiin. Lisätään maininta, että vaihtoehtoisesti lääkkeen määrääjän kanssa voidaan sopia, että tieto korjataan sähköiseen reseptiin apteekissa. Tiedot korjataan lääkkeen määrääjän kertoman ohjeen mukaisesti.

Reseptimerkinnät

Lisätään uusi kappale:

Reseptimerkinnällä korvattavissa lääkkeissä voi olla rajoituksia korvattavassa lääkemäärässä ja ajassa, jonka kuluessa lääkkeen voi toimittaa korvattuna. Kun lasketaan aikaa, jonka kuluessa lääkkeen voi toimittaa korvattuna, laskennan ensimmäinen päivä (eli "päivä yksi”) on reseptimerkintään kirjattua päivämäärää seuraava päivä.

Apteekkijärjestelmien laskurit voivat omalta osaltaan tukea lääkkeen toimittajaa ilmoittamalla, voiko lääkkeen vielä toimittaa korvattuna.

Koska reseptit ovat pääsääntöisesti voimassa kaksi vuotta, apteekeissa käsitellään 1.5.2022 alkaen sekä Lääketietokannan vanhalla, että uudella versiolla laadittuja reseptejä. Lääketietokannan vanhan version mukaiset reseptimerkinnät vaativat apteekissa toimenpiteitä:

  • Jos reseptillä on Lääketietokannan vanhan version mukainen reseptimerkintä, joka vastaa korvauksen antamiseen vaadittavaa reseptimerkintää (www.kela.fi/rec), valitse reseptiä toimittaessasi Lääketietokannan uuden version mukainen erillisselvitysteksti ja sen nelimerkkinen koodi.
  • Jos reseptillä on Lääketietokannan vanhan version mukaisen reseptimerkinnän päivämäärätieto, kirjaa tämä tieto päivämäärätiedolle tarkoitettuun kenttään siten kuin lääkkeen määrääjä on sen ilmoittanut.

Poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun laskeminen

Vuoden vaihteessa täydennettiin ’Asiakas maksaa poikkeavaa lääkekohtaista omavastuuta’ -luetteloa lisäämällä reseptin iterointi esimerkiksi tilanteesta, jolloin asiakkaalta voidaan periä poikkeava lääkekohtainen omavastuu. Lisäys herätti paljon kysymyksiä apteekeissa, joten lisäsimme kolme esimerkkiä selkeyttämään asiaa.

Lisäksi edellä mainittua luetteloa täydennetään maininnalla, että tieto toimitettavan lääkemäärän rajoituksesta voi olla myös reseptin annostusohjeessa.

Esimerkki 5: Reseptin annostusohjeessa on tieto toimitettavan lääkemäärän rajoituksesta tai resepti on iteroitu

a)    Erityiskorvattava lääke: asiakas maksaa poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun

Asiakkaalle erityiskorvattavan (100 %) lääkkeen resepti on iteroitu siten, että asiakas voi ostaa lääkettä kerrallaan annostusohjeen mukaan laskettuna 33 päivän lääkemäärän.  Asiakas maksaa poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun 33 päivän hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä jokaiselta alkavalta hoitoviikolta eli 5 viikolta.

b)    Lisäkorvattava lääke: asiakas maksaa poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun

Asiakkaalla on peruskorvattavalle lääkkeelle resepti, jonka annostusohjeessa lukee, että kerralla toimitetaan 10 päivän lääkemäärä. Asiakkaan lääkekatto on ylittynyt ja asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen. Asiakas maksaa poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun 10 päivän hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä jokaiselta alkavalta hoitoviikolta eli 2 viikolta.

c)    Peruskorvattava lääke: kyseessä ei ole poikkeava lääkekohtainen omavastuu

Asiakkaalla on peruskorvattavalle lääkkeelle resepti, jonka annostusohjeessa lukee, että kerralla toimitetaan viikon lääkemäärä. Asiakkaan lääkekatto ei ole vielä ylittynyt, eikä asiakkaalla siten ole oikeutta lisäkorvaukseen. Toimitusviikkoja ei merkitä.

Perusvoiteet ja Apteekissa valmistettujen ei-lääkkeellisten voiteiden peruskorvaus

Muutetaan maininta ”pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon” muotoon: Reseptissä on merkintä pitkäaikaisesta ihotaudista.

Perusvoiteita koskevaan kohtaan lisätään uusi kappale:

Perusvoiteiden korvaamisen edellytyksenä oleva ”pitkäaikainen ihotauti” -merkintä muuttuu reseptimerkinnäksi 1.5.2022 alkaen. Perusvoiteen määrääjä kirjaa merkinnän (www.kela.fi/rec) reseptin Erillisselvitys-kohtaan.

  • Jos perusvoidereseptissä on annostusohjeessa merkintä pitkäaikaisesta ihotaudista (ns. ”PIH”-merkintä), apteekissa valitaan reseptiä toimitettaessa Lääketietokannan mukainen erillisselvitysteksti ja sen nelimerkkinen koodi.

Fimean antamalla poikkeusluvalla toimitettavat valmisteet

Lisätään uusi otsikko ja teksti:

Myyntiluvallisen valmisteen saatavuuskatkoksissa Fimea voi erityisistä syistä myöntää määräaikaisen poikkeusluvan ulkomaisilla pakkausmerkinnöillä varustettujen valmisteiden toimittamiseen.

Voit toimittaa poikkeusluvallisen valmisteen korvattuna apteekin valmistehinnaston mukaisena myyntiluvallisena pakkauksena edellyttäen, että poikkeusluvallisen valmisteen hinta ja korvattavuus ovat samat kuin myyntiluvallisella valmisteella.

Valmistekohtaiset ohjeet suorakorvaamisesta

Poistetaan tekstistä maininta Apteekkien SV-ohjeista.

Lisätään tadalafiili- ja sildenafiilivalmisteita koskeviin kohtiin maininta, että vaihtoehtoisesti valmiste voidaan toimittaa ei-korvattuna.

Valmisteet, joista asiakas saa korvauksen vain Kelasta

Muutetaan hedelmöityshoitolääkkeitä koskevaan kohtaan sana ”naisen” sanaksi ”asiakkaan”.

Reseptin voimassaolo

Lisätään maininta, että Reseptikeskus laskee lääkemääräyksen voimassaoloajan ja mitätöi vanhentuneet reseptit.

Tilanteet, joissa resepti on voimassa yhden vuoden

Lisätään esimerkkeihin:

Resepti on määrätty Lääketietokannan uuden version mukaisilla tiedoilla ja kyse on biologisesta lääkkeestä, jolle on reseptin määräämishetkellä saatavilla biosimilaari.

Reseptin voimassaoloajasta poikkeaminen

Huomioidaan biologisen lääkkeen (alkuperäisvalmiste ja biosimilaarit) lääkemääräysten voimassaoloajasta seuraavat muutokset ja korjataan esimerkki:
Voit toimittaa asiakkaalle keskeytymättömän lääkehoidon turvaavan lääkemäärän (enintään kuukauden hoitoa vastaavan määrän), kun kaikki seuraavat ehdot täyttyvät:

  • reseptin vanhenemispäivästä on kulunut enintään 1 kuukausi
  • reseptissä on jäljellä kyseistä lääkevalmistetta
  • kyseessä on säännöllinen lääkitys
  • kyseessä on 2 vuoden resepti.
    • Kun resepti on määrätty Lääketietokannan uuden version mukaisilla tiedoilla ja kyse on biologisesta lääkkeestä, jolle on reseptin määräämishetkellä saatavilla biosimilaari, resepti on voimassa enintään vuoden. Voit poiketa reseptin voimassaoloajasta.
  • Reseptikeskus laskee lääkemääräyksen voimassaoloajan joustoaikoineen, eikä lähtökohtaisesti anna sinun poiketa reseptin voimassaoloajasta, jos se ei ole sallittua.

Jos lääkkeen pienin markkinoilla oleva pakkauskoko vastaa yli kuukauden hoitoa eikä vaihtokelpoisista lääkevalmisteista löydy pienempää pakkauskokoa, voit toimittaa lääkepakkauksen jakamattomana. Reseptissä on kuitenkin myös tällöin oltava jäljellä toimitettavaa pakkausta vastaava lääkemäärä.

Esimerkki: Voimassaoloajasta voi poiketa

Pysyvään lääkitykseen tarkoitettu korvattava myyntiluvallinen lääke, joka ei ole PKV- tai huumausainelääke, on määrätty 21.5.2020. Resepti on voimassa 2 vuotta, koska lääkäri ei ole rajoittanut reseptin voimassaoloaikaa.  Ajalla 22.5.2022–21.6.2022 voidaan toimittaa enintään kuukauden hoitoa vastaava lääkemäärä.

Käyttöaihe

Lisätään uusi otsikko ja teksti:

Reseptissä ei aina ole käyttöaihetta tai merkitty käyttöaihe voi olla oirekuvaus. Peruskorvauksen antamiseksi sinun ei yleensä tarvitse huomioida reseptiin merkittyä käyttöaihetta tai selvittää puuttuvaa käyttöaihetta.  SV-ohjeiden kohdassa Valmistekohtaiset ohjeet suorakorvaamisesta  ja Erityiskorvaus on kerrottu tilanteet, joissa sinun on aina kiinnitettävä huomiota reseptissä olevaan käyttöaiheeseen korvausta antaessasi.

Esimerkki:

Eturauhaslääke on määrätty naiselle vaihdevuosioireiden hoitoon. Reseptiin on tehty merkintä ”sairauden hoitoon”. Voit antaa lääkkeestä peruskorvauksen, kun Fimean toimitusmääräykset edellytykset täyttyvät.

Alennukset

Lisätään maininta, että apteekki voi antaa alennusta itsehoitolääkkeistä. Täydennetään ohjetta:

Kun apteekki on antanut alennuksen reseptillä toimitetusta korvattavasta lääkkeestä tai itsehoitolääkkeestä, korvaus lasketaan

  • alennetusta hinnasta tai
  • viitehinnasta, jos alennettu hinta on korkeampi kuin viitehinta.

Onko oston lääkemäärä korvattava?

Poistetaan otsikko ja kappale kokonaisuudessaan.

Kerralla korvattava lääkemäärä

Lisätään maininta:

Tietyissä poikkeustilanteissa sosiaali- ja terveysministeriö tai Fimea voivat rajoittaa lääkkeen kerralla toimitettavaa määrää. Myös lääkäri voi rajoittaa kerralla toimitettavaa lääkemäärää.

Lisätään uusi otsikko ja teksti:

Voiko asiakas ostaa osan lääkkeistä ilman korvausta?

Voit antaa asiakkaalle korvauksen lääkemäärästä, joka on yhtä suuri tai pienempi kuin Kelan määrittämä kerralla korvattava lääkemäärä.

Lääkekorvaussäännökset ja -ohjeet koskevat vain korvattuna toimitettavia lääkeostoja. Asiakas voi samalla asiointikerralla halutessaan ostaa korvattavan lääkemäärän lisäksi samaa lääkettä myös ilman korvausta, ellei kerralla toimitettavaa lääkemäärää ole rajoitettu.

Toimittaessaan asiakkaalle lääkkeitä ilman korvausta, apteekin on omalta osaltaan pyrittävä varmistamaan lääkkeiden mahdollisimman tasavertainen riittävyys etenkin valtakunnallisissa saatavuushäiriötilanteissa.

Jos asiakas ostaa osan lääkkeistä ilman korvausta ja hakee tästä lääke-erästä korvausta jälkikäteen Kelasta, Kela maksaa korvausta kerralla korvattavan lääkemäärän ylittävästä lääke-erästä vain erityisestä syystä. Tällainen erityinen syy on pitkäaikainen ulkomaan matka.

Lue lisää: ulkomaanmatkaa varten toimitettavat lääkkeet

Esimerkki: Asiakas ostaa samaa lääkettä korvattuna ja ilman korvausta

Asiakkaalla on käytössään lääkevalmiste, jota hän voi ostaa annostusohjeen ja markkinoilla olevien pakkauskokojen puitteissa kerralla korvattuna 66 päivän lääkemäärää vastaavan pakkauksen. Asiakas haluaa samalla asiointikerralla ostaa toisen pakkauksen ilman korvausta. Voit toimittaa asiakkaalle ensimmäisen pakkauksen korvattuna ja toisen pakkauksen ilman korvausta, koska lääkäri ei ole rajoittanut kerralla toimitettavaa lääkemäärää.

Lue lisää: Ostojen väliaika, toimitusväli ja joustoaika

Joustoaika

Muokataan viimeisen kappaleen tekstiä ja lisätään maininta, että laskennassa lääkeoston päivämäärää seuraava päivä on "päivä yksi”.

Käsitteet

Lisätään käsite reseptimerkintä:

Reseptimerkintä on erillisselvitys, jonka perusteella apteekki voi antaa korvauksen valmisteesta. Lääkkeen määrääjä voi tehdä reseptimerkinnän vain silloin, kun korvaamisen lääketieteelliset edellytykset täyttyvät potilaan kohdalla. Reseptimerkintä voi koskea rajoitetusti peruskorvattavaa lääkettä, rajoitetusti erityiskorvattavaa lääkettä tai korvattavaa perusvoidetta. Reseptimerkinnästä käytetään myös nimitystä erillisselvitys.

Apteekkien sairausvakuutusohjeiden Liitteeseen I tulee muutoksia seuraaviin kohtiin:

Kelalle välitettävät lääkeostotiedot

Asiakkaan tiedot

Lisätään maksusitoumustunnus.

Reseptin tiedot

Lisätään:

  • lääkemääräyksen määrittelyversion numero
  • hoitolaji
    • S = sairaudenhoito
    • M = muu

Määrätty lääke

Lisätään:

  • myyntiluvallisen lääkevalmisteen Vnr-numero
  • vaikuttavan aineen nimellä määrätyn lääkevalmisteen
    • ATC-koodi
    • vahvuus
    • lääkemuoto
  • määrätyn valmisteen laji

1 Myyntiluvallinen lääkevalmiste
2 Lääketietokannassa oleva perusvoide
3 Lääketietokannassa oleva kliininen ravintovalmiste
4 Määräaikainen erityislupavalmiste
5 Lääketietokannan rekisteröity lääkevalmiste (ei käytössä)
6 Lääketietokannan ulkopuolinen valmiste
7 Apteekissa valmistettava lääke
8 Tutkimuslääke (ei käytössä)
9 Vaikuttavan aineen nimellä määrätty lääke
10 Hoitotarvike
11 Potilaskohtainen erityislupavalmiste
12 Ulkomailla määrätty valmiste

Toimitettu lääke

Lisätään:

  • valmisteen nimi tai valmisteen nimi ja koostumus, kun valmisteella ei ole tuotenumeroa tai koodia
  • annostusohjeen lisätieto
  • SIC-merkintä

Muut ilmoitettavat tiedot

Muokataan seuraavaa kohtaa:

  • Erillisselvityksellä (reseptimerkintä) perus- tai erityiskorvattavista lääkkeistä erillisselvityskoodi ja -teksti sekä päivämäärä, jos erillisselvitykseen liittyy päivämäärä, suoraan lääkemääräykseltä.

 

Päivitetyt Apteekkien sairausvakuutusohjeet ja sen liite I julkaistaan www.kela.fi/apteekit -sivustolla 1.5.2022. Vasta tällöin päivittyvät yllä olevien linkkien takaa löytyvät ohjetekstit. Erillistä SV-ohjeiden muutostiedostoa ei enää julkaista, vaan muutoksista kerrotaan tällä apteekkitiedotteella. Tutustu muutoksiin ja uusiin ohjeteksteihin.

 

Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä