Bestämmande av ersättning

Ersättning enligt finsk lagstiftning
Ersättning enligt lagstiftningen i det land där vården gavs
Ersättning enligt sjukförsäkringslagen

FPA ersätter kostnaderna när den som fått vård utomlands är

  1. en person som utifrån arbete eller bosättning är sjukförsäkrad i Finland
  2. en icke försäkrad person som har hemkommun i Finland
  3. en arbetstagare som är arbetspensionsförsäkrad i Finland och som kommit från ett land som tillämpar EU-lagstiftningen, men vars arbete inte uppfyller villkoren för sjukförsäkring
  4. en icke försäkrad person som bor i ett land som tillämpar EU-lagstiftningen och vars sjukvårdskostnader Finland svarar för

Ersättning enligt finsk lagstiftning

Ersättning enligt lagstiftningen i Finland innebär att kostnaderna ersätts till högst det belopp som kostnaden för motsvarande vård skulle ha varit inom den offentliga hälso- och sjukvården i personens hemkommun eller den samkommun där personens hemkommun ingår (lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård 1201/2013, 3 kap. 9 §). FPA begär de uppgifter som behövs för att behandla ersättningen från den offentliga hälso- och sjukvården som bestäms enligt personens hemkommun.

Till den begäran om uppgifter som skickas till den offentliga hälso- och sjukvården fogar FPA ett sammandrag med uppgifter om personens insjuknande utomlands och den vård personen har fått där. Sammandraget görs utgående från de redovisningshandlingar som försäkringsbolaget har skickat. Utifrån sammandraget bedömer den offentliga hälso- och sjukvården situationen och meddelar FPA de uppgifter som behövs för handläggningen av ersättningen:

a) det pris som tagits ut för vården utomlands motsvarar skäligen priset för motsvarande vård inom offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Som jämförelse används det pris som faktureras utomstående kommuner (HSL 58 §) och som i en motsvarande situation hade fakturerats personens hemkommun.

Då motsvarar FPA-ersättningen den avgift som tagits ut utomlands med avdrag för den klientavgift som uppgetts av den offentliga hälso- och sjukvården och som hade tagits ut i en motsvarande situation i Finland.

Exempel 1: Ville som bor i Tammerfors insjuknar akut på sin semester i Italien. Försäkringsbolaget betalar 200 euro i ersättning för Villes vårdkostnader och ansöker med fullmakt av Ville om ersättning på redovisningsblankett SV 133. Försäkringsbolaget väljer finsk lagstiftning på blanketten. Vid handläggningen av ersättningsansökan bedömer FPA att den vård Ville fått i Italien skulle omfattas av den specialiserade sjukvården i Finland. FPA begär att få uppgifter från Birkalands sjukvårdsdistrikt. Sjukvårdsdistriktet uppger att det pris som tagits ut för vården utomlands motsvarar den kostnad som motsvarande vård i Birkalands sjukvårdsdistrikt hade gett upphov till och att klientavgiften skulle ha varit 29,30 euro. FPA betalar 170,70 euro (200,00 euro - 29,30 euro) i ersättning till försäkringsbolaget.

ELLER

b) det pris som tagits ut utomlands är avsevärt högre eller lägre än det pris som hade tagits ut för motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. 

Om det pris som tagits ut utomlands är högre motsvarar FPA-ersättningen det pris som enligt den offentliga hälso- och sjukvårdens uppgift faktureras en utomstående kommun. Från priset avdras den klientavgift som tas ut i en motsvarande situation.

Om det pris som tagits ut utomlands är lägre motsvarar FPA-ersättningen det pris som tagits ut utomlands. Från priset avdras den klientavgift som i en motsvarande situation tas ut inom den offentliga hälso- och sjukvården.

Exempel 2: Sjukvårdsdistriktet uppger att det pris som Ville betalat för vården utomlands är avsevärt högre än kostnaden för motsvarande vård i Birkalands sjukvårdsdistrikt. Kostnaden för vård i en motsvarande situation i Birkalands sjukvårdsdistrikt hade varit endast 100 euro och klientavgiften 29,30 euro. FPA betalar 70,70 euro (100,00 euro - 29,30 euro) i ersättning till försäkringsbolaget.

Exempel 3: Sjukvårdsdistriktet uppger att det pris som Ville betalat för vården utomlands är avsevärt lägre än kostnaden för motsvarande vård i Birkalands sjukvårdsdistrikt. Kostnaden för vård i en motsvarande situation i Birkalands sjukvårdsdistrikt hade varit 200 euro och klientavgiften 29,30 euro. FPA betalar 170,70 euro (200,00 euro - 29,30 euro) i ersättning till Ville.

Redovisningshandlingar

Av de redovisningshandlingar som försäkringsbolaget skickar ska framgå:

  • Vad som har hänt
  • Varför personen har behövt vård
  • Hur lång utlandsvistelse det är fråga om
  • Vilken vård personen har fått

Utöver de egentliga åtgärderna behövs också uppgifter om den situation som orsakade vårdbehovet utomlands.

Om det inte går att göra ett sammandrag utgående från redovisningshandlingarna skickar FPA redovisningen tillbaka till försäkringsbolaget när det gäller de ansökningar som kräver ytterligare utredningar för att kunna avgöras.

  • FPA kan inte göra ett sammandrag utan nödvändiga uppgifter.
  • Den offentliga hälso- och sjukvården kan inte svara på FPA:s begäran om uppgifter utan ett sammandrag.
  • En ansökan kan inte avgöras utan ett svar från den offentliga hälso- och sjukvården.

Översättning av handlingarna till finska eller svenska

Personen eller försäkringsbolaget ska vid behov skaffa en översättning till finska eller svenska av de utredningar om den vård som personen fått utomlands. Detta för att FPA ska kunna göra ett sammandrag om händelsen och vården till den offentliga hälso- och sjukvården.  FPA svarar inte för översättningskostnaderna. Personens egen översättning eller redogörelse för situationen och den vård som getts kan godkännas om den offentliga hälso- och sjukvården utifrån den kan få reda på de uppgifter som behövs.

Ersättning för rese- och läkemedelskostnader

Resekostnaderna enligt det färdsätt som anses nödvändigt ersätts på följande sätt:

  • kostnaden för en resa i utlandet ersätts till närmaste vårdenhet i landet i fråga där personen kunde ha fått nödvändig undersökning eller vård
  • kostnaden för den del av resan som gjorts i Finland ersätts från en flygplats, en hamn eller från riksgränsen till närmaste vårdenhet där personen skulle kunna få nödvändig undersökning eller vård.

Exempel 4: Ville var tvungen att i Italien resa från hotellet till läkarmottagningen och tillbaka till hotellet på grund av att han insjuknade. På returflyget till Finland blev Villes tillstånd sämre och han var tvungen att åka direkt från flygfältet till närmaste sjukhus i Finland. FPA ersätter kostnaden för resan i Italien från hotellet till läkaren och tillbaka till hotellet och kostnaden för resan i Finland från flygfältet till sjukhuset och från sjukhuset hem. Flygresan från Italien till Finland ersätts inte.

Kostnaderna för de läkemedel som köpts på apotek med recept ersätts enligt sjukförsäkringslagen. Den läkemedelsbehandling som getts på sjukhuset utomlands beaktas i samband med de priser som uppges av den offentliga hälso- och sjukvården.

Exempel 5: Ville fick redan på läkarmottagningen i Italien läkemedel och dessutom ett recept med vilket han tog ut återstående läkemedel på apoteket i Italien. FPA ersätter enligt sjukförsäkringslagen receptbelagda läkemedel som man köper på apotek. Ett läkemedel som man fått på en läkarmottagning beaktas till det pris som hade tagits ut för motsvarande vård inom Birkalands sjukvårdsdistrikt (se exemplen 1, 2 och 3).

Ersättning enligt lagstiftningen i det land där vården gavs

Med ersättning enligt lagstiftningen i det land där vården gavs avses att FPA hör sig för om ersättningsbeloppet hos det land som har tillhandahållit vården. Därefter betalas ersättningen ut i enlighet med det svar som FPA har fått. FPA kan inte ge information om andra länders ersättningslagstiftning eller om ersättningarnas storlek. Ersättningen enligt lagstiftningen i det land som tillhandahållit vården kan vara högre eller lägre än ersättningen enligt lagstiftningen i Finland.

Kostnaderna för medicinskt nödvändig vård som uppkommit i ett annat nordiskt land ersätts alltid i enlighet med lagstiftningen i det vårdgivande landet.

Ersättning enligt sjukförsäkringslagen

Om en person har insjuknat akut i  något annat land än ett EU- eller EES-land eller Schweiz eller sökt vård på eget initiativ i ett EU- eller EES-land eller Schweiz betalas ersättning enligt sjukförsäkringslagen. Ersättningsbeloppet är lika stort som det belopp som hade betalats om motsvarande vård hade tillhandahållits i Finland inom den privata hälso- och sjukvården.

Resekostnaderna ersätts endast för den del av resan som gjorts i Finland. Resekostnaderna ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen enligt det färdsätt som anses nödvändigt från en flygplats eller en hamn i Finland eller från riksgränsen till närmaste undersöknings- eller vårdenhet i Finland där personen kan få nödvändig undersökning och vård.