Specialersättning

Specialersättning
Receptanteckning
Ansökan om rätt till specialersättning
Ej rätt till specialersättning
Förteckningar

SFL 5 kap. 5 §
Ett läkemedel omfattas av specialersättning om det har godkänts att omfattas av specialersättning, förutsatt att läkemedlet används för behandling av en sjukdom som på medicinska grunder ska bedömas som svår och långvarig.

Specialersättningen för läkemedel är följande av grunden för ersättningen:

  1. 65 procent om det är fråga om nödvändiga läkemedel som används vid behandlingen av svåra och långvariga sjukdomar (lägre specialersättning)
  2. 100 procent av det belopp som överstiger den läkemedelsspecifika självriskandelen på 4,50 euro om det är fråga om nödvändiga läkemedel med ersättande eller korrigerande verkan som används vid behandlingen av svåra och långvariga sjukdomar (högre specialersättning).
SFL 6 kap. 9 § 2 mom.  
Ett beslut om specialersättning för ett läkemedelspreparat kan begränsas till att gälla bara en viss form av eller svårighetsgrad hos en sjukdom.  

Genom förordning av statsrådet bestäms sådana sjukdomar som på medicinska grunder ska bedömas som svåra och långvariga och i fråga om vilka kostnaderna för läkemedelsbehandling ersätts med 65 eller 100 procent med stöd av sjukförsäkringslagen. Folkpensionsanstalten kan närmare besluta om de utredningar som behövs och om de medicinska villkor för svåra och långvariga sjukdomar som ska uppfyllas för att specialersättning för läkemedel ska vara medicinskt motiverad.

Läkemedelsprisnämnden beslutar om specialersättning för läkemedel (SFL 6 kap. 1 § 1 mom.).

En förteckning över de svåra och långvariga sjukdomar som avses i statsrådets förordning finns på FPA:s webbplats www.fpa.fi > Samarbetspartner > Läkare och hälsovårdspersonal > Läkemedel och läkemedelsersättningar > Specialersättning.

FPA för en sjukdomsvis förteckning över specialersättningsgilla läkemedelssubstanser och läkemedelspreparat. Förteckningarna kan fås fram via FPA:s söktjänst för läkemedel när man söker enligt ersättningskategori eller ersättningsnummer.

Ett specialersättningsgillt preparat kan expedieras specialersatt om kunden beviljats rätt till specialersättning vid den sjukdom för vilken läkemedlet ordinerats.

Läkemedelsprisnämnden kan begränsa rätten till specialersättning för ett läkemedel till att gälla endast en viss form eller en viss svårighetsgrad av en sjukdom.

Om läkemedelsprisnämnden begränsar rätten till specialersättning för ett läkemedelspreparat, kan FPA med stöd av sjukförsäkringslagen närmare besluta om vilka utredningar som behövs och om de medicinska villkor som ska uppfyllas för att ersättning till kunden för det begränsat specialersättningsgilla läkemedlet ska vara medicinskt motiverad. De särskilda utredningarna och de medicinska villkoren i fråga om ersättning för ovannämnda läkemedel har presenterats i FPA:s beslut om begränsat specialersättningsgilla läkemedel.

Kunden ansöker om rätt till den begränsade specialersättningen för ett läkemedel genom att lämna in ett läkarutlåtande B till FPA. Rätt till ersättning kan beviljas om de utredningar som krävs enligt FPA:s beslut finns och de medicinska villkor som ställs i beslutet uppfylls.

Apoteket kan expediera ett begränsat ersättningsgillt läkemedel med specialersättning om kunden har beviljats rätt till specialersättning för läkemedlet i fråga (numret för ersättningsrätten). För en del av de begränsat specialersättningsgilla läkemedlen kan kunden få specialersättning på basis av en anteckning som läkaren gjort på receptet (receptanteckning). För specialersättning krävs det emellertid i sådana fall också en viss angiven specialersättningsrätt utöver anteckningen på receptet. De receptanteckningar som berättigar till direktersättning och de specialersättningsrätter som är anknutna till dem finns angivna i tabellen.

Apoteket ska fästa vikt vid att receptanteckningen är korrekt. Ett läkemedelspreparat kan expedieras med ersättning endast om anteckningen på receptet motsvarar den anteckning som anges i tabellen. I oklara fall kan apoteket hänvisa kunden till FPA för att söka ersättning.  Apoteket kan också kontrollera med den behandlande läkaren att receptanteckningen är korrekt och be läkaren göra behövliga korrigeringar i ett elektroniskt recept.

En förteckning över de begränsat specialersättningsgilla läkemedlen finns på FPA:s webbplats www.fpa.fi > Samarbetspartner > Läkare och hälsovårdspersonal > Läkemedel och läkemedelsersättningar > Begränsad specialersättning.

En förteckning över de läkemedel som är ersättningsgilla på basis av en anteckning på receptet finns på FPA:s webbplats www.fpa.fi/apotek  > Anteckning på receptet eller www.Fpa.fi/rec.

Ansökan om rätt till specialersättning

SFL 15 kap. 3 § 3 mom.
Specialersättning enligt sjukförsäkringslagen för kostnader för läkemedel som används vid behandlingen av svåra och långvariga sjukdomar betalas om kostnaderna har uppkommit efter det att en utredning som påvisar en svår och långvarig sjukdom har getts in till Folk-pensionsanstalten. För kostnader som uppkommit innan utredningen getts in betalas en specialersättning, om kostnaderna uppkommit efter att utredningen som påvisar en svår och långvarig sjukdom utarbetats och under förutsättning att de övriga förutsättningarna för ersättning uppfylls. Ersättning betalas då för en mängd preparat som motsvarar högst tre månaders behandling. Vad som i detta moment bestäms om läkemedel ska även tillämpas vid ersättning för kliniska näringspreparat och produkter som motsvarar sådana.

För att kunden ska beviljas en ersättningsrättighet ska han eller hon ansöka om en sådan och påvisa sjukdom och behov av läkemedelsbehandling. Sjukdomen och behovet av läkemedelsbehandling påvisas i regel med ett läkarutlåtande B som ska lämnas in till FPA. Rätt till specialersättning kan beviljas från den dag då ett läkarutlåtande som visar att villkoren för specialersättning uppfylls inkommit till FPA.

För kostnader som uppkommit innan läkarutlåtandet lämnats in betalas en specialersättning på kundens ansökan om kostnaderna uppkommit efter att läkarutlåtandet undertecknats och om de övriga förutsättningarna för ersättning uppfylldes när kostnaderna uppkom. Ersättning betalas då för en mängd preparat som motsvarar högst 3 månaders behandling. Ersättning ska sökas inom sex månader från inköpet. Ersättning söks med blankett SV 178r.

Ej rätt till specialersättning

Om det av receptet klart framgår att ett specialersättningsgillt preparat har ordinerats för behandlingen av en annan sjukdom än den som kunden har specialersättningsrätt för, så är preparatet inte specialersättningsgillt för kunden.

Exempel. En kund har rätt till specialersättning för preparat som används vid bronkialastma. Läkaren föreskriver kortikoid för behandling av reumatism. Läkemedlet ger endast rätt till grundersättning.
Statsrådets förordning Statsrådets förordning om sjukdomar som berättigar till specialersättning
Ersättningsnummer Svåra och långvariga sjukdomar enligt statsrådets förordning och ersättningsnummer
Söktjänst för läkemedel Sjukdomsvisa förteckningar över specialersättningsgilla läkemedel som säljs i Finland

1.6.2020 (SF-anvisningar för apotek punkt 7.2)