Förmånsbeskrivning 2018: Statistik över sjukvårdsersättningar

Den här förmånsbeskrivningen har gjorts upp med tanke på statistikföring. Aktuell information om de olika förmånerna hittar man på FPA:s ingångssida. www.fpa.fi.

Sjukvårdsersättning betalas för nödvändiga kostnader i samband med sjukvård samt graviditet och förlossning. Kostnader för offentlig hälso- och sjukvård ersätts inte.

Bestämmelser om sjukvårdsersättningarna finns i sjukförsäkringslagen (1224/2004). Alla personer som är varaktigt bosatta i Finland är försäkrade enligt sjukförsäkringslagen. Om lagändringar redogörs i bilagedelen till FPA:s statistiska årsbok.

Sjukvårdsersättningar

Sjukförsäkringen ersätter kostnader för följande sjukvård:

  • Läkemedel och bassalvor som en hälso- och sjukvårdsutbildad person med förskrivningsrätt ordinerat på recept samt läkarordinerade kliniska näringspreparat för behandling av svåra eller långvariga sjukdomar. I årsboken inkluderar begreppet läkemedel även kliniska näringspreparat och bassalvor om inte annat nämns. Apoteket ska byta ut läkemedel till det billigaste utbytbara preparatet eller till ett motsvarande preparat vars pris avviker litet från det billigaste preparatets pris såvida läkaren eller köparen inte motsätter sig detta. Ersättning betalas också för sådana utbytbara läkemedel enligt Fimeas förteckning mot vilka ett läkemedel bytts ut på apoteket.
  • Dosdispenseringsarvode som apoteket uppbär för uppdelningen av läkemedel i engångsdoser.
  • Privatläkartjänster
  • Privata tandvårdstjänster. Som privata tandvårdstjänster ersätts arvoden som tagits ut av privattandläkare och munhygienister. Behandling som utförs av en munhygienist ersätts om den har ordinerats av en tandläkare inom den privata hälso- och sjukvården.
  • Av privatläkare eller privattandläkare ordinerad undersökning och behandling på privat undersöknings- eller vårdinrättning. Ersättningsgilla undersökningar och behandlingar är laboratorieundersökningar, radiologiska undersökningar, fysioterapi, sjukvårdsåtgärder, psykologundersökningar samt strål- och cytostatikabehandlingar.
  • Resor och övernattning p.g.a. sjukdom.

Läkemedelsersättningar. Ersättning av kostnaderna för läkemedel, kliniska näringspreparat och bassalvor som ordinerats på recept förutsätter att läkemedelsprisnämnden har fastställt ett skäligt partipris och ersättningsstatus för dem. Kunden betalar själv hela priset för receptbelagda läkemedel ända tills taket för initialsjälvrisken nåtts. Initialsjälvrisken är 50 euro per kalenderår och den gäller alla personer över 18 år.

Läkemedelskostnaderna ersätts enligt tre kategorier. Ersättningen beräknas i procent av läkemedlets pris eller referenspris. Med grundersättning avses ersättning med 40 % av läkemedlets pris. Specialersättning är den gemensamma benämningen på ersättning som utges med 65 % (lägre specialersättning) eller 100 % (högre specialersättning) av läkemedlets pris. Den högre specialersättningen betalas på det belopp som överstiger en självriskandel på 4,50 euro. Självrisken är läkemedelsspecifik, dvs. den tas ut för varje enskilt läkemedel som inhandlas på en och samma gång. I regel ersätts en mängd läkemedel som motsvarar högst tre månaders behandling. Ersättningen betalas dock högst för läkemedelsmängden för en månad om läkemedlet kostar över 1 000 euro per förpackning.

Specialersättning betalas för läkemedel som är nödvändiga vid behandlingen av vissa svåra och långvariga sjukdomar. Ett villkor för att specialersättning ska betalas för ett läkemedel är att preparatet har godkänts som grundersättningsgillt. Ett läkemedel kan godkännas som specialersättningsgillt när det finns tillräckligt med empirisk kunskap och forskningsrön gällande läkemedlets terapeutiska värde vid behandling av en svår och långvarig sjukdom och dess nytta i jämförelse med andra vårdalternativ. Läkemedelsprisnämnden kan begränsa rätten till grund- eller specialersättning för ett läkemedel till en viss indikation eller svårighetsgrad (begränsat grundersättningsgilla eller begränsat specialersättningsgilla läkemedel).

Om självriskandelen för de ersättningsgilla läkemedel som patienten betalat (inklusive initialsjälvrisken) överstiger årssjälvrisken, det s.k. takbeloppet för läkemedel (605,13 euro år 2018), ersätter sjukförsäkringen det belopp som överstiger den läkemedelsspecifika självriskandelen på 2,50 euro i sin helhet. Denna tilläggsersättning för läkemedel utges för läkemedel som är ersättningsgilla enligt sjukförsäkringslagen och som ordinerats på recept.

I referensprissystemet fastställs för sinsemellan likvärdiga generiska läkemedel ett gemensamt ersättningstak. Preparaten i en referensprisgrupp har ett gemensamt referenspris vilket utgörs av priset för det förmånligaste preparatet i gruppen utökat med 0,50 euro. Referenspriset är det högsta pris utifrån vilket sjukförsäkringsersättningen för ett preparat som ingår i referensprisgruppen beräknas.

Dosdispenseringsarvode. Apoteket uppbär ett arvode som innebär att apoteket expedierar läkemedel i tablett- och kapselform färdigt i engångsdoser. För arvodet betalas ersättning till de personer som fyllt 75 år som när dosdispenseringen inleds använder minst sex sådana ersättningsgilla läkemedel som lämpar sig för dosdispensering. Dessutom förutsätts det att medicineringen har kontrollerats i syfte att eliminera onödig medicinering och att dosdispenseringen är medicinskt motiverad. Ersättningen utgör 40 % av det arvode som apoteket tar ut. Ersättningen kan dock utgöra högst 1,26 euro per vecka; den överstigande delen betalar kunden själv. Den självrisk som kunden ska betala räknas inte in vare sig i initialsjälvrisken eller i årssjälvrisken för läkemedelskostnader. Det betalas inte heller någon tilläggsersättning för den.

Läkartjänster, tandvårdstjänster samt undersökning och behandling. I sjukvårdsersättning betalas högst ett belopp enligt ersättningstaxan. Om den kostnad som tagits ut är lägre än den ersättningstaxa som fastställts för åtgärden eller undersökningen betalas den uttagna kostnadens belopp i ersättning. FPA fastställer ersättningstaxorna i enlighet med principerna i sjukförsäkringslagen.

Sjukförsäkringen ersätter inte expeditionsavgifter, operationssalsavgifter, sjukhusens vårddagsavgifter eller poliklinikavgifter.

Undersökning och profylax av mun och tänder och behandling av mun- och tandsjukdomar omfattas av sjukförsäkringen. För undersökning av mun och tänder som en tandläkare utfört betalas ersättning i regel bara vartannat kalenderår. Ersättning för tandreglering betalas endast i undantagsfall. Ersättning för protetiska åtgärder och tandtekniska kostnader betalas endast till frontveteraner.

Reseersättningar. Resekostnader ersätts i regel enligt vad resan skulle ha kostat enligt billigaste färdsätt till närmaste vårdenhet där man kan få vård. Om man har fått en betalningsförbindelse av kommunen, samkommunen eller sjukvårdsdistriktet ersätter FPA resekostnaderna till den vårdenhet där man fått vården. Om en försäkrad har valt vårdenhet enligt 47 eller 48 § i hälso- och sjukvårdslagen, ersätts resekostnaderna enligt kostnaderna för en resa till närmaste undersöknings- och vårdenhet vid en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som staten, kommunen eller samkommunen svarar för.

Med billigaste färdsätt avses kollektivtrafik, resor med olika trafikmedel som kombineras med kollektivtrafiken genom sammanlänkning eller s.k. servicetrafik eller anropsstyrd kollektivtrafik. Kostnaderna för anlitande av specialfordon ersätts om patientens sjukdom eller handikapp eller trafikförhållandena kräver att ett sådant färdmedel anlitas.

Om de resekostnader patienten själv måste stå för under ett kalenderår överstiger årssjälvrisken, ersätter sjukförsäkringen den överstigande delen i sin helhet (s.k. tilläggsersättning). I årssjälvrisken medräknas såväl självriskandelarna per resa som de resekostnader som understiger självrisken.

I fråga om kostnaderna för resor till sjukvård och rehabilitering är den fasta självriskandelen 25 euro för en enkelresa. I årssjälvrisken (300 euro) beaktas resekostnaderna till både sjukvård och rehabilitering. Av taxiresorna ersätts endast de resor som har beställts via en regional beställningscentral som har ingått avtal med FPA.

Samordning med övrig social trygghet

Sjukvårdsersättningen är sekundär då det är fråga om ersättning som betalas med stöd av lagar som gäller trafikförsäkring eller lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader med stöd av lagar som gäller olycksfall i arbetet eller trafikförsäkring har han eller hon rätt till ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del som sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt någon annan lag.

Sjukdagpenning och ersättning för sjukvårdskostnader betalas till Patientförsäkringscentralen om centralen betalat patientskadeersättning för samma arbetsoförmåga eller samma kostnader.

Kommunen får ersättning för sjukvård som ingått i utkomststöd enligt samma grunder som om ersättningen skulle betalas direkt till den försäkrade.

Ersättningsförfarande

I regel betalas läkemedelsersättningen på apoteket via direktersättningsförfarandet. Detta innebär att sjukförsäkringsersättningen dras av från det läkemedelspris som apoteket tar ut av kunden. Apoteket fakturerar FPA för ersättningen i efterhand. Direktersättning fås när apoteket kontrollerat kundens rätt till ersättning elektroniskt via FPA:s e-tjänst för förfrågan om direktersättningsuppgifter. Kunden kan också söka ersättning hos FPA i efterhand.

Direktersättningsförfarandet används även vid ersättning för läkar- och tandläkararvoden samt kostnader för undersökning och behandling. En privat serviceproducent har enligt ett avtal med FPA då kunden uppvisat sitt FPA-kort kunnat ansöka om kundens sjukförsäkringsersättning hos FPA, varvid kunden har fått tjänsten till nedsatt pris. Systemet med direktersättning är helt frivilligt. Om serviceproducenten inte har ett avtal med FPA ska kunden själv ansöka om ersättning hos FPA.

I fråga om reseersättning tillämpas direktersättningsförfarandet vid resor med ambulans och helikopter. Direktersättningsförfarande för taxiresor tillämpas i hela landet med undantag för landskapet Åland, där fullmaktsförfarande fortfarande tillämpas.