Tidigare års sammandrag av läkemedelsordinationer

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

 

2013

Att välja rätt läkemedelsbehandling vid smärta

Arja Helin-Salmivaara
Docent, specialforskare, Farmakologi, läkemedelsutveckling och läkemedelsbehandling, Åbo universitet och utbildningsöverläkare, Enheten för primärvård, HNS

Det läkemedelssortiment som används för behandling av smärta varierar från land till land. I Finland har man av tradition använt antiinflammatoriska analgetika i större utsträckning än i de andra nordiska länderna och proportionen har inte förändrats. Paracetamol används i Finland lika mycket som alla antiinflammatoriska analgetika tillsammans i Danmark. Coxiber finns på marknaden också i Danmark, men de används just inte. Användningen av opioider är något vanligare i Danmark än i Finland: i Danmark 20,3 och i Finland 16,6 definierade dygnsdoser per 1 000 invånare. I Sverige används paracetamol lite mer än antiinflammatoriska analgetika, men förbrukningen av opioider ligger på samma nivå som i Finland.

Smärta är en obehaglig sinnesförnimmelse kopplad till vävnadsskada eller hotande vävnadsskada och en känslomässig upplevelse. Smärtsymtom finns med i bilden vid fyra av tio besök hos hälsovårdscentralläkare. En sjättedel av de vuxna finländarna berättar att de dagligen känner kronisk smärta. Oftast beror kroniska smärtor på sjukdomar och funktionsstörningar i rörelseapparaten. Kronisk smärta finns ofta i bakgrunden då patienter som har sjukdomar i rörelseorganen går i pension på grund av arbetsoförmåga.

Det har getts ut rekommendationer om god medicinsk praxis gällande de vanligaste sjukdomarna i rörelseorganen, såsom sjukdomar i nedre ryggen, artros i knä och höft, nacksmärta och belastningssjukdomar i handen och underarmen samt om funktionsstörningar i tuggorganet. I dessa fall inriktas behandlingen av smärtan på en konstaterad eller förmodad orsak och läkemedlen används nästan utan undantag endast som symtomlindring.

En rätt vald smärtmedicinering lindrar symtomen och förbättrar patientens funktionsförmåga utan att medföra betydande nackdelar. En princip för läkemedelsbehandling är att nackdelarna med behandlingen inte får vara större än nyttan.  Behandling av smärta är behandling av symtom. Därför måste man noga överväga nackdelarna med läkemedlen, i synnerhet då det är fråga om behandling av kronisk smärta.

Det smärtstillande medel som används vid förstalinjesbehandling av sjukdomar och funktionsstörningar i rörelseapparaten är paracetamol. För vuxna är den största dosen på en gång ett gram och den maximala dosen under ett dygn 3–4 gram. En överskridning av den maximala dosen ökar risken för leverskador i synnerhet hos personer med alkoholproblem och hos åldringar. För gamla människor anses en dygnsdos på två gram relativt trygg. En samtidig användning av paracetamol och warfarin ökar risken för blödning om dygnsdosen av paracetamol överstiger två gram. Kombinationspreparat som innehåller paracetamol och som går att få som egenvårdsläkemedel är försåtliga om de används tillsammans med paracetamol som ordinerats av läkare!

För ungefär tio år sedan fastställde Europeiska läkemedelsmyndigheten arteriell sjukdom som kontraindikation för coxiber och varnade för behandling av patienter med  betydande andra riskfaktorer för kardiovaskulära händelser. Sommaren 2013 uppställdes samma begränsningar för diklofenakpreparat. Sambandet mellan dessa läkemedel och arteriell sjukdom har utretts genom en omfattande meta-analys, enligt vilken det vid användning av en coxib eller diklofenak inträffade tre onödiga betydande arteriella trombotiska händelser per tusen patientår, en av dessa med fatal utgång.  I samma studie observerade man att alla antiinflammatoriska analgetika fördubblade risken att bli intagen på sjukhus för hjärtinsufficiens.

Man känner ännu inte helt till hur länge det är tryggt att använda antiinflammatoriska analgetika innan patienten drabbas av allvarliga problem med cirkulationsorganen. I en dansk observationsstudie av personer som använt diklofenak och som drabbats av hjärtinfarkt var risken för en ny infarkt eller för dödsfall förhöjd genast från de första dagarna efter utskrivningen från sjukhuset. För dem som använde ibuprofen och för dem som använde andra antiinflammatoriska analgetika än naproxen hade risken ökat med början från den första veckan. Naproxen betraktas alltjämt som den minst skadliga läkemedelssubstansen i sin grupp med tanke på arteriella komplikationer, men när det gäller skadlig inverkan på matsmältningskanalen hör det till de skadligaste, eventuellt på grund av sin långa halveringstid.

Den totala användningen av opioider har sexfaldigats i Finland inom loppet av 20 år. Användningen har ökat på motsvarande sätt också i andra västländer. År 2013 köpte cirka 300 000 personer i Finland åtminstone en gång smärtstillande medel innehållande kodein, som räknas till de svaga opioiderna. Opioiderna lindrar cancersmärta väl och de nackdelar som är förknippade med behandlingen, såsom utveckling av beroende och tolerans, beaktas i regel väl i fråga om cancerpatienter. Det är dock endast en bråkdel av dem som använder opioider som lider av cancer. Användningen av opioider är motiverad också vid annan smärta än cancersmärta, men har tröskeln för att börja använda dessa småningom blivit för låg? Vid långvarigt bruk av opioider kan nackdelarna, med beaktande av helheten, i vissa fall vara större än fördelarna. Missbruk och en användning som går emot anvisningarna förekommer ofta. När behandling med opioider inleds måste indikationen vara tydlig och man måste komma noga överens med patienten om målsättningen för behandlingen, hur behandlingen följs upp och hur den avslutas.

Att utreda orsaken till smärta och att behandla smärtan i enlighet med orsaken är centralt i en läkares arbete, oberoende av specialitet. Läkemedelsbehandling vid smärta är nästan alltid behandling enligt symtom. Då symtomet behandlas är andra sätt än de medicinska primära. I synnerhet då man behandlar långvarig smärta med läkemedel är det bra att omsorgsfullt överväga alternativen och att lyssna på patienten.

Till början av sidan

2012

Vård av patienter med koronarkärlssjukdom

Mikko Syvänne
docent, kardiolog
Överläkare, Finlands Hjärtförbund

Koronarkärlssjukdomen är fortfarande en av våra största folksjukdomar. Dödligheten bland personer i arbetsför ålder på grund av koronarkärlssjukdom har under de senaste 40 åren minskat med mer än 80 procent. Drygt hälften av minskningen beror på att riskfaktorerna minskat, huvudsakligen genom sundare levnadsvanor, och inemot hälften av minskningen beror på att vården blivit bättre. År 2011 dog över 11 000 personer i ischemiska hjärtsjukdomar, och det är mer än en femtedel av alla dödsfall. Nästan lika många kvinnor som män dog av denna orsak. Allt som allt dog över 20 000 finländare i cirkulationsorganens sjukdomar.

Den omfattande tillämpningen av invasiva åtgärder, framför allt ballongvidgning, vid akuta former av koronarkärlssjukdom har haft stor betydelse för effektiviseringen av vården. Vid hjärtinfarkt som visar sig som ST-höjning kan det förträngda koronarkärlet öppnas i förhållandevis stor utsträckning genom ballongvidgning, men också trombolysbehandlingen är viktig då invasiva åtgärder inte omedelbart kan sättas in. Ballongvidgning, vilket i allmänhet innefattar införande av en liten cylinder, en s.k. stent, i koronarkärlen, skulle inte kunna utföras utan effektiva läkemedel som påverkar blodets koagulering. Till eftervården vid hjärtinfarkt hör dubbel trombocythämmande behandling, vilket görs med acetylsalicylsyra och ADP-receptorblockerare. Till de sistnämnda hör klopidogrel som varit i användning länge och de nyare alternativen prasugrel och tikagrelor. Det är ytterst viktigt att en omsorgsfull dubbel trombocythämmande behandling genomförs efter stentinsättning. Annars föreligger risk för stenttrombos, som är förknippat med hög dödlighet.

Antalet patienter som har rätt till specialersättning för medicinering på grund av koronarkärlssjukdom har minskat med ungefär 10 000 under de senaste fyra åren. I slutet av år 2012 var de 183 648 till antalet. Den framgångsrika primärpreventionen har minskat förekomsten av koronarkärlssjukdom bland befolkningen i arbetsför ålder, men i gengäld har förekomsten ökat bland dem som har nått pensionsålder. För närvarande utgörs den största gruppen patienter med koronarkärlssjukdom av kvinnor över 75.

De läkemedel som används för behandling av koronarkärlssjukdom kan indelas i symtomatiska och primärpreventiva. Nitrater är typiska symtomatiska läkemedel. Användningsandelen för långverkande nitrater har minskat från 38 procent år 2008 till 33 procent år 2012. Detta torde avspegla den effektiva behandlingen med ballongvidgning och bypassoperationer. Man kan ändå fråga sig om nitrater fortfarande används bara för säkerhets skull, även vid avsaknad av symtom.

Betablockerare lindrar angina pectoris-symtom, men efter en hjärtinfarkt och vid systolisk hjärtinsufficiens är det skäl att använda dem oavsett symtomen. Tre av fyra patienter som har rätt till specialersättning för medicinering på grund av koronarkärlssjukdom använder betablockerare. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare förbättrar prognosen åtminstone vid nedsatt funktion i vänster hjärtkammare. Lipidläkemedel, framför allt statiner, minskar sjukdomsattackerna med drygt 20 procent då LDL-kolesterolvärdet sjunker med 1 mmol/l, en effektivare statinbehandling i motsvarande grad mera. Två av tre patienter med rätt till specialersättning använder statiner, vilket innebär att många inte gagnas av den här gynnsamma effekten på prognosen. I de europeiska vårdrekommendationerna och de finländska riktlinjerna för god medicinsk praxis betraktas patienter med koronarkärlssjukdom som en grupp med ytterst stor risk, där statinbehandling borde användas för att nå ett LDL-kolesterolvärde på under 1,8 mmol/l eller ett värde som ligger minst 50 procent under utgångsnivån.

Statinbehandling i samband med akuta sjukdomsattacker torde sättas in rätt heltäckande, men primärhälsovården har en viktig uppgift då det gäller att säkerställa kontinuiteten i vården och målet för vården.

Inte ens en god läkemedelsbehandling eliminerar behovet av sunda levnadsvanor. Redan inom ett halvt år efter en hjärtinfarkt är skillnaden som störst fyrfaldig i fråga om nya sjukdomsattacker och dödsfall beroende på om patienten följer anvisningarna om rökfrihet, hälsosam kost och motion.

Till början av sidan

2011

Användningen av mikrobläkemedel borde inriktas bättre inom öppenvården

Pentti Huovinen, professor i bakteriologi, Åbo universitet, och forskningsprofessor, Institutet för hälsa och välfärd

Mikrobläkemedlen är guld värda mirakelmediciner. Utan dem klarar vi oss inte. Mikrobläkemedlen hör till de mest använda läkemedlen överallt i världen och också i Finland. I europeisk jämförelse av användningen placerar sig Finland i mittfältet. Vi använder mera mikrobläkemedel än svenskarna och danskarna och nästan dubbelt jämfört med holländarna. Varje år får 1,8 miljoner finländare sammanlagt 3,4 miljoner kurer. Små barn är storkonsumenter av mikrobläkemedel: Ett- och tvååringar får i medeltal 2,5–3 kurer varje år.

Största delen av mikrobläkemedlen inom öppenvården används för behandling av infektioner i luftvägarna. Av de infektionspatienter som besöker en läkarmottagning inom den öppna hälso- och sjukvården lider 70–80 procent av någon form av luftvägsinfektion, av 5-åringarna så mycket som 90 procent. För diagnostisering och behandling av de vanligaste luftvägsinfektionerna (svalginflammation, akut inflammation i mellanörat, bihåleinflammation, bronkit och lunginflammation) finns det inhemska uppdaterade rekommendationer om God medicinsk praxis (www.duodecim.fi/kh).

Ett stort problem i behandlingen av luftvägsinfektioner är bristen på specifik mikrobiologisk diagnostik. Läkaren har fortfarande nästan enbart den kliniska diagnosen att ty sig till. Gällande behandlingen av svalginflammation vet man att användningen av mikrobläkemedel minskar med en dryg tredjedel om man gör ett A-streptokocksnabbtest. Och detta gäller oavsett testresultatet. Snabbdiagnostiken av virus är redan så välutvecklad, att svaret på en testpanel som omfattar ett tiotal virus kan fås på 20 minuter, dvs. i praktiken under ett patientbesök. Det skulle vara intressant att se om användningen av en snabbtestpanel leder till minskad användning av mikrobläkemedel. Understrykas bör dock att resultatet av snabbtester inte är detsamma som en diagnos, utan testernas uppgift är att ge tilläggsinformation som stöd för den kliniska undersökningen.

De mikrobläkemedel som rekommenderas som förstahandsläkemedel nämns i behandlingsriktlinjerna. Förstahandsläkemedlet vid svalginflammation är V-penicillin. Vid akut inflammation i mellanörat används i första hand amoxicillin och V-penicillin och vid bihåleinflammation amoxicillin. Vid akut bronkit används inte mikrobläkemedel, men vid bakterieframkallad infektion används primärt amoxicillin eller doxycyklin. Lunginflammation behandlas i första hand med amoxicillin. Om man vill ha en medicinering med bredare spektrum, som täcker också mykoplasma eller lungklamydia, rekommenderas telitromycin, doxycyklin eller en kombination av amoxicillin och makrolid.

I ljuset av rekommendationerna är det förbryllande att cefalexin toppar användningsstatistiken över mikrobläkemedel. Cefalexin rekommenderas i första hand bara i behandlingen av hudinfektioner och i andra hand i behandlingen av svalginflammationer. Bara 6–7 procent av infektionspatienterna i öppenvården lider av hudinfektioner. Behandlingsrekommendationerna stöder alltså inte en så här omfattande användning av cefalexin.

Användningen av makrolider i behandlingen av luftvägsinfektioner är också en källa till oro. Av Streptococcus pneumoniae-bakterierna som orsakar inflammationer i mellanörat, bihåleinflammation och lunginflammation är så mycket som 25–30 procent resistenta mot makrolider. Dessutom avråder den nya europeiska standarden för resistensbestämning från att mäta Haemophilus influenzae-bakteriens känslighet för makrolider på grund av dessas dåliga effekt. Makroliderna är inte heller enligt rekommendationerna om God medicinsk praxis förstahandsläkemedel vid behandlingen av luftvägsinfektioner. Det är därför av största vikt att läkarnas medvetenhet om sina egna förskrivningsvanor och deras kännedom om behandlingsrekommendationerna ökar.

Doxycyklin användes för 10–20 år sedan 20–30 procent mer än i dag. Trots den omfattande användningen är resistensläget för tetracykliner fortfarande förhållandevis gott hos de viktigaste bakterier som orsakar luftvägsinfektioner. I rekommendationerna om God medicinsk praxis anges tetracyklinerna ändå inte som förstahandsläkemedel vid infektioner i övre luftvägarna. Doxycyklin skulle bakteriologiskt och ekonomiskt vara ett förmånligt förstahandsläkemedel i behandlingen av inflammationer i mellanörat och bihåleinflammationer hos vuxna och tonåringar.

Man borde sträva efter en omsorgsfull och riktig användning av mikrobläkemedel för att bromsa spridningen av resistenta bakterier. Europeisk forskning visar att ju mer mikrobläkemedel vi använder, desto mera resistenta bakterier förekommer det.

Under de senaste par åren har man också börjat ägna mera uppmärksamhet åt den hälsomässiga betydelsen av människans egen bakteriestam. Bakteriebalansen i tarmsystemet verkar vara en förutsättning för ett friskt liv. Mot denna bakgrund är det oroande att veta att en veckas mikrobmedicinering kan störa bakteriestammen i tarmsystemet för upp till flera år.

Undersökningar på försöksdjur har gett vid handen att mikrobmedicinering kan förvärra allergiska reaktioner. Hos barn har användningen av mikrobläkemedel under det första levnadsåret kopplats samman med en ökad risk för astma. Enligt en nyligen publicerad undersökning är många behandlingar med mikrobläkemedel under ett barns levnadstid förknippade med en ökad risk för Crohns sjukdom och cefalosporinerna verkar öka denna risk mer än andra mikrobläkemedel. Enligt försiktighetsprincipen borde vi göra vårt yttersta för att undvika onödig behandling med mikrobläkemedel.

I stora dagvårdsgrupper insjuknar små barn i infektioner 2,5-faldigt jämfört med barn i smågrupper och i hemvård. Den viktigaste enskilda åtgärden för att minska behovet av behandlingar med mikrobläkemedel skulle vara att vårda alla barn under 3 år i smågrupper eller hemma. Det skulle vara det effektivaste sättet att ingripa i det viktigaste missförhållandet gällande behandling med mikrobläkemedel: den rikliga användningen av mikrobläkemedel bland 1- och 2-åringar.

Läkarnas verksamhet avgör hur vi lyckas bevara effekten hos mikrobläkemedel. Utöver att motarbeta läkemedelsresistensen hos bakterier kommer läkarna att få en ny uppgift, att skydda patientens bakteriestam. Mikrobläkemedel ska absolut användas när det finns ett påvisat behov. Om ett sådant behov inte föreligger bör man avhålla sig från att använda dem, men patienten ska vid behov följas upp.

Till början av sidan

2010

Antidepressiva medel i behandlingen av depression

Erkki Isometsä, professor i psykiatri, Helsingfors universitet

Depression som folkhälsoproblem

Med tanke på folkhälsan är depressionen den viktigaste störningen i den mentala hälsan. Detta beror på att depressioner är vanliga och vårdbehovet stort samt på att depressioner leder till förlorad arbets- och funktionsförmåga och till självmord och självmordsförsök. Under ett år lider minst 5 procent av den vuxna befolkningen av depressioner. På årsbasis är antalet depressionsrelaterade sjukdagpenningsperioder över 30 000 och ungefär 4 500 nya sjukpensioner beviljas. Antalet depressionsrelaterade självmord är årligen ungefär 600–700. Det är alltjämt aktuellt att utveckla behandlingen av depressioner och en rationell användning av antidepressiva medel är en nyckelfråga i sammanhanget. Användningen av antidepressiva medel har ökat sedan början av 1990-talet, vilket avspeglar att behandlingen av depressioner har utvidgats, att behandlingstiderna har blivit längre i och med underhållsbehandling och att indikationerna har utvidgats att omfatta bl.a. ångestsyndrom.

Diagnostik och olika behandlingsformer

Behandlingen utgår från diagnosen. Nedstämdhet, förlorad känsla av välbefinnande och trötthetssymtom är kärnsymtom. Allt som allt förutsätter diagnosen att minst fyra av tio ICD-10-symtom förekommer och varar i mer än två veckors tid. Gränsen är oundvikligen delvis godtycklig, men svarar grovt mot de kriterier på symtom som tillämpas då patienter väljs till behandlingsundersökningar. Differentialdiagnostiskt är det viktigt att identifiera depressioner som är direkt orsakade av somatiska sjukdomar och depressioner som är förknippade med rusmedel eller bipolär sjukdom. Diagnosen är viktig också för att den gör det möjligt att gallra ut patienter med lindriga symtom, som inte behöver läkemedelsbehandling.

Behandlingen är tredelad: I den akuta fasen är målet en så snabb och fullständig återhämtning som möjligt. Fortsättningsfasen tar vid då symtomen upphör och varar i ungefär ett halvt år. Målet är att förebygga omedelbart återfall. I underhållsfasen försöker man skydda patienten mot att sjukdomen bryter ut på nytt senare i situationer, där detta annars är mycket sannolikt. Viktiga behandlingsformer är psykoterapi, som visat sig effektiv (kognitiv, interpersonell, psykodynamisk), läkemedelsbehandling och elektrokonvulsiv terapi (elbehandling). Andra viktiga behandlingsformer är ljusterapi vid årstidsbunden depression och transkraniell magnetstimulering (TMS) som vinner terräng. Valet av behandlingsform styrs både av depressionens svårighetsgrad och av tillgången till olika behandlingsformer. Ju svårare depressionen är, desto viktigare är läkemedelsbehandlingens roll. Effektskillnaderna mellan olika preparat är små. Framför allt vid lindrig, men också vid medelsvår depression, kan också enbart psykoterapi som ges av en kompetent terapeut räcka till. Det är effektivare att kombinera läkemedelsbehandling och terapi än att tillämpa bara någondera. Det är bra att bedöma graden av depressionssymtom systematiskt och upprepade gånger med hjälp av symtomskalor. Då är det också möjligt att kritiskt utvärdera behandlingssvaret.

Läkemedelsbehandling och vanliga problem

De flesta av dagens läkemedelsbehandlingar mot depression kan inledas direkt med behandlingsdos. I allmänhet lönar det sig emellertid att, inom de gränser biverkningarna tillåter, öka dosen om inget tydligt behandlingssvar uppnås inom 2–4 veckor. Av de patienter som använder läkemedlet regelbundet kan 2/3 antas ha nytta av det första behandlingsförsöket. Om ett gott behandlingssvar inte kan noteras inom 6–8 veckor lönar det sig att byta ut det antidepressiva medlet mot ett annat. I fall där 2–3 behandlingsförsök inte har gett något resultat är det skäl att bedöma patientens situation på nytt och åtminstone konsultera en specialist inom psykiatri. Effekten av läkemedelsbehandlingen kan då förbättras med hjälp av olika läkemedelskombinationer, t.ex. genom olika kombinationer av antidepressiva medel som påverkar det serotonergiska nervsystemet eller genom en kombination av dessa med nya atypiska antidepressiva medel i små doser, samt på en del andra sätt.

Då patienten med hjälp av behandlingen har blivit symtomfri inleds fortsättningsfasen. Det är klokt att fortsätta med läkemedelsbehandlingen i minst ett halvt år, eftersom risken för återfall annars är stor. Då det gäller patienter med återkommande depressionsperioder, är det bra att överväga underhållsbehandling. Behandlingen inleds i allmänhet i samband med den tredje perioden med minst medelsvår depression. Underhållsbehandlingen varar i flera år. Ju allvarligare sjukdomsperioderna är och ju större risken för självmord, arbetsoförmåga eller andra allvarliga följder är desto längre är underhållsbehandlingen. Då patienten har varit symtomfri i flera år kan man överväga att upphöra med behandlingen försiktigt och stegvis.

Läkemedelsbehandlingen av depression är förknippad med en del mycket vanliga problem. Sådana är att patienten är bristfälligt engagerad och avslutar behandlingen på eget initiativ då symtomen avtar, att den systematiska uppföljningen av behandlingssvaret inte slutförs, att uppföljningen samt fortsättnings- och underhållsbehandlingen glöms bort, att doseringen är alltför försiktig och därmed ineffektiv, att behandling som inte ger effekt fortsätts. Till vanliga problem hör också omotiverad polyfarmaci. Alla dessa faktorer försämrar effekten av behandlingen eller utsätter patienten för onödiga biverkningar. Då användningen av antidepressiva medel blir allt vanligare är det skäl att vara medveten också om faran med överdriven användning, framför allt i fråga om åldringar. Det bästa skyddet mot överdriven användning är en adekvat diagnostik.

Till början av sidan

2009

Prevention av typ 2-diabetes och fetma – en utmaning av högsta prioritet för hälso- och sjukvården i Finland

Professor Matti Uusitupa, Östra Finlands universitet, Kuopio

Förekomsten av fetma, kardiometabolt syndrom och typ 2-diabetes har ökat explosionsartat i vårt land. Av den medelålders befolkningen lider nästan var fjärde av fetma och av den totala befolkningen är redan majoriteten överviktiga. De senaste uppgifterna om förekomsten av typ 2-diabetes hos den finländska befolkningen publicerades 2006. Påfallande var att det i vårt land finns drygt en kvartsmiljon människor som inte är medvetna om att de har diabetes. Den totala förekomsten av diabetes är 15 % hos finländska män och 11 % hos finländska kvinnor. Överlag har 40 % av männen och 30 % av kvinnorna minst en lindrig form av störning i sockeromsättningen.

I början av 2000-talet visade en finsk studie om prevention av vuxendiabetes (DPS) och det amerikanska programmet Diabetes Prevention Program (DPP) att bantning, en hälsosam diet som följer rekommendationerna och motion kan förebygga uppkomsten av diabetes hos så många som 58 % av dem som har nedsatt sockertolerans. Observationen har kunnat bekräftats i ett flertal andra studier. Långtidsuppföljningen inom ramen för DPS och DPP visar att resultaten hos behandlingskohorten håller i sig i åtminstone 10 år. Med bantning och ökad motion minskar också riskfaktorerna för hjärt- och blodkärlssjukdomar. Enligt en färsk finsk studie är bantning också effektivt vid tidig behandling av sömnapné. Häpnadsväckande är att vår hälso- och sjukvård inte utnyttjar dessa förstklassiga bevis i större utsträckning.

Inom programmet för prevention och bättre vård av diabetes, DEHKO, inleddes år 2003 i fem sjukvårdsdistrikt projektet D2D med syfte att hitta medel att bekämpa fetma och typ 2-diabetesepidemin. Projektet resulterade i flera utvecklingsförslag och exempel på god praxis som nu håller på att förankras i hela landet. Artärhälsa för alla är ett av projekten som syftar till att ta fram nya idéer för hälsofrämjande. Projektets mål är att förebygga typ 2-diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och störningar i hjärnans blodcirkulation samt på nationell nivå sprida de modeller och idéer som har tagits fram inom ramen för DEHKO, D2D-projektet och det Finländska Hjärtprogrammet.

Främjande av hälsan är det mest grundläggande inom den finländska hälso- och sjukvården. I första hand är det primärvården som ansvarar för detta. Det räcker inte med att man understöder goda idéer på principiell nivå. Man måste också handla i syfte att främja befolkningens hälsa. Det behövs ett konkret program för att kunna möta de utmaningar som prevention av kroniska sjukdomar ställer oss inför och med vars hjälp högriskpatienter kan hänvisas till tidig vård. Här är skillnaderna mellan den finländska mannen och den finländska kvinnan stora. Inom projektet D2D var endast en tredjedel av de män som betraktas som högriskpatienter redo för en livsstilsintervention.

Bantning och hälsosamma levnadsvanor är också hörnstenen i behandlingen av typ 2-diabetes. Primära läkemedel vid hyperglykemi och dyslipidemi är metformin respektive statiner. I läkemedelsbehandlingen av hypertoni finns flera olika alternativ att välja mellan. Nya uppgifter om läkemedelsförskrivning visar förutom en ökning av antalet typ 2-diabetiker med specialersättningsgill läkemedelsbehandling också att en allt större andel av dessa har använt metformin, statiner och blodtryckssänkande läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet.

Det är fel att tro att hälsorisker på grund av dåliga levnadsvanor kan korrigeras med enbart läkemedelsbehandling. Också de ökande hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper visar problemens omfattning. Vår hälso- och sjukvård behöver förutom god vårdpraxis också kunnig personal som är engagerad i främjandet av hälsan.

Till början av sidan

2008

Sömnmedel n:o X ne rep vid tillfällig sömnstörning – kan detta förhindra oavsiktligt utvecklande av långtidsbruk?

God vård vid behandlingen av sömnlöshet innebär att man behärskar läkemedelsfria vårdmetoder och att läkemedelsbehandlingen är noga övervägd. I Finland används rikligt med sömnmedel, ca 50 doser i dygnet per tusen invånare (se figur 1).  Särskilt anmärkningsvärd är den andel som 100 tabletters förpackningar utgör av den totala sömnmedelskonsumtionen (figur 2).

I en färsk ”god medicinsk praxis"-rekommendation ifrågasätter man nyttan av långvarigt sömnmedelsbruk, betonar skadeverkningarna och framhåller effekten av sådana kognitiva metoder som primärvårdspersonal kan tillämpa (Unettomuuden hoito, Käypä hoito-suositus, 2008). I det elektroniska bakgrundsmaterialet till vårdrekommendationen finns ett bra sammandrag med namnet Kognitiiviset menetelmät kroonisen unettomuuden hoidossa.

Några kärnfrågor i rekommendationen som undertecknarna vill poängtera:

  • Sömnlöshet är en naturlig reaktion vid förändringar i livet.
  • Oftast är det fråga om funktionell sömnlöshet.
  • Vid tillfällig sömnlöshet kan kortvarig sömnmedicinering behövas ifall inte skapandet av sådana yttre omständigheter som kunde förbättra sömnen hjälper.
  • Vid långvarig sömnlöshet betraktas kognitiva metoder som de främsta behandlingssätten eftersom de inverkar på de faktorer som upprätthåller sömnlösheten och också har en bestående effekt. Med metoderna försöker man påverka de faktorer som upprätthåller sömnlösheten och bryta den onda cirkeln.
  • När det gäller äldre personer rekommenderar man inte användning av bensodiazepiner under en längre tid än två veckor, och långvarigt bruk är inte heller till någon nytta.
 

Genom en god praxis för hanteringen av tillfällig sömnlöshet, d.v.s. handledning i skapandet av gynnsamma omständigheter för sömn och vid behov förskrivning av tio (eller med särskild motivering 30) sömntabletter (n:o X ne rep), förhindras uppkomsten av långvarigt bruk. Anteckningen ”ne rep” (förnya inte) förhindrar en halvautomatisk förnyelse av receptet och fungerar som en signal om att den läkemedelsfria behandlingen borde effektiveras. Medicinska grunder för förskrivning av förpackningar på 100 tabletter är svåra att finna.

Läkarmedlemmar i sakkunniggruppen för primärhälsovård vid Utvecklingscentralen för läkemedelsbehandling Rohto:
Hanna Hemminki-Salin (Esbo hälsovårdscentral), Päivi Hirsso (Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt), Minerva Krohn (Suomen Terveystalo Oy), Marja-Liisa Lommi (Helsingfors hälsovårdscentral), Liisa Länsipuro (Rohto), Risto Mäkinen (Rohto), Veli-Pekka Rautava (Mellersta Tavastlands sjukvårdsdistrikt), Matti Rekiaro (Södra Österbottens sjukvårdsdistrikt), Anni Seiskari (Birkalands sjukvårdsdistrikt), Leila Seuna (Kymmene sjukvårdsdistrikt), Peter Sweins (Attendo MedOne Oy), Johanna Tulonen-Tapio (Södra Karelens sjukvårdsdistrikt)

Litteratur: Unettomuuden hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2008. Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Till början av sidan

2007

Vet du vilka läkemedel din patient använder?

Sirpa Hartikainen, professor i geriatrisk läkemedelsbehandling, Kuopio universitet

Omfattande polyfarmaci, dvs. samtidig användning av minst tio läkemedel, ökar med stigande ålder.  Bland dem som bor hemma ökar mångmedicineringen fram till 90 års ålder. Omfattande polyfarmaci är sex gånger vanligare bland dem som fyllt 80 än bland dem som är under 60 år. Omfattande polyfarmaci är speciellt vanlig bland kvinnor som fyllt 85 år.

När minst tio läkemedel används samtidigt förekommer det ofta interaktioner mellan två eller tre läkemedel. Äldre är betydligt mer känsliga för biverkningar än personer i medelådern men kan sällan själva koppla symtomen till läkemedelsbiverkningar utan ser dem som tecken på åldrande eller en ny sjukdom. I en undersökning utförd i Kuopio har en läkare observerat läkemedelsrelaterade biverkningar av klinisk betydelse hos var fjärde person som fyllt 74 år. Om biverkningarna inte identifieras behandlas de eventuellt med andra receptbelagda läkemedel eller egenvårdsläkemedel som patienten själv har skaffat. Detta kan leda till ytterligare läkemedel och biverkningar, icke-följsamhet och flera sjukhusinläggningar.

Riskerna vid polyfarmaci (minst 6 läkemedel) och omfattande polyfarmaci ökar på grund av de förändringar i läkemedelsomsättningen och känsligheten för läkemedlens effekter som åldern medför. Halveringstiden för många läkemedel, däribland i synnerhet de fettlösliga läkemedlen, förlängs. Elimineringen sker långsammare i synnerhet i fråga om läkemedel som utsöndras via njurarna. Trots ett normalt kreatininvärde är njurarnas förmåga att eliminera läkemedel hos en 75-åring bara hälften så god som hos en medelålders person.

För allt fler sjukdomar finns det effektiva läkemedel och allt oftare behandlas en sjukdom med en kombination av flera läkemedel. Vid läkemedelsbehandlingen av multisjuka äldre är man dessutom ofta tvungen att balansera mellan delvis motsatta terapier. Omotiverad polyfarmaci kan förebyggas genom att man omprövar medicineringen minst en gång per år. En sådan omprövning där terapisvaret utvärderas, onödiga läkemedel gallras ut och en ny läkemedelsbehandling eventuellt inleds utgör en del av den goda vården.

Läkaren bör ta ansvar för patientens medicinering i sin helhet och medicineringens ändamålsenlighet. Vid varje ny förskrivning bör läkaren ta hänsyn till tidigare medicinering. För utredning av interaktioner kan läkaren konsultera Terveysportti, produktresumèer och kolleger. Polyfarmaci kan undvikas också genom att läkaren för patienten förklarar användningsändamålet för respektive läkemedel.  

Till början av sidan

2006

Hypertoni och läkemedelsersättningar

Kronisk hypertoni (ersättningsnummer 205) är vad antalet patienter beträffar den sjukdom som i klart största utsträckning berättigar till specialersättning för läkemedel. I slutet av år 2006 hade 509 000 personer rätt till ersättning, vilket var ca 2 000 personer mer än året innan. Under 2006 beviljades knappt 18 000 personer rätt till ersättning medan ersättningsrätten upphörde för ca 16 000 personer. Antalet nya ersättningsrättigheter var exceptionellt lågt med beaktande av att det under 2000-talet vanligen varierade mellan 21 000 och 24 000 per år. Av de ersättningsberättigade var andelen kvinnor 55 % år 2006. Rätt till specialersättning hade nästan var tredje person som fyllt 65 år och 7 % av den arbetsföra befolkningen. Antalet äldre personer var 280 000 och antalet arbetsföra personer 228 000.

Specialersättningskriterierna är strängare än behandlingsriktlinjernas rekommendationer om insättande av läkemedelsbehandling, eftersom mild hypertoni inte är en svår och långvarig sjukdom enligt sjukförsäkringslagen. I okomplicerade fall förutsätts minst 6 månaders uppföljning och försök med icke-farmakologisk behandling. Rätt till ersättning kan beviljas om det diastoliska trycket fortsätter att vara minst 105 mmHg eller det systoliska trycket 200 mmHg. Vid ökad risk kan rätt till ersättning beviljas även med lägre värden. Kriterierna kan man hitta bl.a. på FPAs webbplats www.fpa.fi.

År 2006 utnyttjade 93 % av de ersättningsberättigade sin rätt till specialersättning. Av dem hade nästan 70 % köpt läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet, dvs. ACE-hämmare och/eller angiotensin II-antagonister. ACE-hämmare användes i något större utsträckning än angiotensin II-antagonister. För ACE-hämmare betalades ersättning till ca 171 000 personer och för angiotensin II-antagonister till 157 000 personer. De vanligaste ACE-hämmarna var enalapril och ramipril och de vanligaste angiotensin II-antagonisterna losartan och kandesartan.

Av dem som utnyttjat sin rätt till specialersättning hade 57 % köpt både betablockerare och diuretika. Bisoprolol och metoprolol var de vanligaste betablockerarna. För kalciumblockerare betalades specialersättning till 42 % av hypertonipatienterna. Den klart mest använda av dessa var amlodipin.

Av de hypertonipatienter som utnyttjat sin rätt till specialersättning använde uppskattningsvis 30 % läkemedelssubstanser från en, 30 % från två och 40 % från tre eller flera läkemedelsgrupper.

Valet av hypertoniläkemedel är individuellt. Valet beror i synnerhet på patientens komorbiditet och den kliniska responsen. För personer med koronarkärlssjukdom lämpar sig t.ex. betablockerare och vid hjärtinsufficiens används främst ACE-hämmare och diuretika.  En lämplig kombinationsbehandling är ofta nödvändig för att nå behandlingsmålen.

Den specialersatta läkemedelsbehandlingen vid hypertoni kostade år 2006 i genomsnitt 268 euro per ersättningstagare, för män 274 euro och för kvinnor 263 euro. I summorna ingår också de personer som beviljades rätt till ersättning eller vars rätt till ersättning upphörde under året. För angiotensin II-antagonisterna var de årliga läkemedelskostnaderna i medeltal 296 euro per ersättningstagare. För kalciumblockerare var kostnaderna 168 euro, för betablockerare 85 euro, för ACE-hämmare 56 euro och för diuretika 36 euro.

Till början av sidan

2005

Statinerna i ett nötskal

I Finland finns det sex HMG-CoA-reduktashämmare eller läkemedel som hör till gruppen statiner att få: simvastatin, lovastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin och rosuvastatin. Serivastatin drogs år 2001 bort från försäljning världen över till följd av biverkningar på musklerna.

Statinerna är de som används mest av de läkemedel som tas mot förhöjda fetthalter i serum. I Finland är deras andel av konsumtionen av kolesterolsänkande läkemedel hela 98 %. Användningen av fibrater (bezafibrat, fenofibrat och gemfibrozil), resiner (kolestyramin och kolestipol), nikotinsyra och det nyaste läkemedlet ezetimib är obetydlig i jämförelse med statinerna.

I huvudsak berättigar statinerna till grundersättning. Då får kunden 42 % av minutpriset ersatt. Personer som lider av kranskärlssjukdom har från mitten av år 2000 kunnat få specialersättning för statiner (sjukdom 213), och då ersätts en andel på 72 %. Dessutom har personer som lider av vissa ärftliga svåra störningar i fettämnesomsättningen (familjär hyperkolesterolemi och typ III dyslipoproteinemi) från och med år 1986 kunnat få specialersättning (sjukdom 211). Bland statinerna är alla utom rosuvastatin specialersättningsgilla vid sjukdom 213.

För att lipidläkemedel skall ge patienter med kranskärlssjukdom rätt till specialersättning krävs att sjukdomen fyller kraven för rätt till specialersättning för behandling av kranskärlssjukdom (sjukdom 206) eller att patienten tidigare har beviljats rätten på basis av nummer 206. Dessutom skall kolesterolhalten i serum vid upprepad mätning vara 5,5 mmol/l eller högre eller så skall LDL-halten vara 3,5 mmol/l eller högre trots tillräcklig dietbehandling. Sekundär hyperkolesterolemi skall vara utesluten genom tillräckliga undersökningar.

År 2005 fick 474 500 personer, d.v.s. 9 % av befolkningen, sjukförsäkringsersättning för lipidläkemedel. För statiner fick 467 200 personer ersättning, och antalet ökade med 52 300 från året innan. Av dem som skaffade läkemedlen var en liten majoritet (51 %) kvinnor. Något över hälften (53 %) av det totala antalet användare av båda könen var minst 65 år gamla. Bland kvinnorna var andelen äldre användare i alla fall över 60 %, medan andelen bland männen var endast 44 %. De typiska användarna är alltså äldre kvinnor och medelålders män.

Under år 2005 expedierade apoteken 1,53 miljoner statinrecept. Bland dem stod simvastatin för den största andelen (40 %) och atorvastatin för den näst största (32 %). Andelarna för de övriga var: rosuvastatin 12 %, fluvastatin 6 %, pravastatin 5 % och lovastatin 4 %.

Kostnaderna för läkemedelsbehandlingen med statin innan ersättningen dragits bort var 108,3 miljoner euro år 2005. Simvastatinets andel därav var 13 %, atorvastatinets 54 %, rosuvastatinets 16 % och de övriga tre tillsammans 17 %. Kostnaderna för statinerna ökade fram till början av april 2003, men därefter har de sjunkit. Den priskonkurrens som hör samman med utbytet av läkemedel har sänkt prisnivån på i synnerhet simvastatin. Också pravastatin och lovastatin hör till de utbytbara läkemedlen, och också de har gått ner i pris.

År 2005 kostade ett statinrecept i genomsnitt 71 euro. Förmånligast var recepten på simvastatin. Den genomsnittliga kostnaden för dem var 22 euro. Dyrast var atorvastatinrecepten med en genomsnittskostnad på 120 euro. Kostnaden för ett recept på rosuvastatin var i genomsnitt 92 euro, på fluvastatin 86 euro, på pravastatin 96 euro och på lovastatin 44 euro.

Teoretiskt kan man räkna ut att om simvastatin i fjol hade haft en andel på 75 % av statinrecepten, hade kunderna och sjukförsäkringen sparat sammanlagt 58 miljoner euro, det vill säga 125 euro per patient.

Till början av sidan