Uppgörande av en rehabiliteringsplan

Krävande medicinsk rehabilitering grundar sig på en rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsplanen är en bedömning av rehabiliteringsbehovet som patienten, den behandlande läkaren och ett behovsanpassat multidisciplinärt team (yrkesutbildade personer inom rehabilitering) gör upp i samråd och som ska följa god rehabiliteringspraxis. I planen formulerar man konkreta mål för rehabiliteringen, dvs. vad som förväntas bli möjligt, och man anger de åtgärder som behövs. De olika delområdena av funktionsförmågan beaktas i enlighet med ICF-klassifikationen.

Rehabiliteringsplanen görs upp vid en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården eller ett specialomsorgsdistrikt, som svarar för bedömningen av patientens rehabiliteringsbehov, för planeringen och uppföljningen av rehabiliteringen och vid behov för den fortsatta vården under rehabiliteringen. Om en kommun köper uppgörandet av rehabiliteringsplaner av en privat serviceproducent, kan serviceproducenten göra upp en rehabiliteringsplan och begära kommunens godkännande för planen. Ett godkännande behövs för att kommunen i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ska kunna förbereda sig på att ordna rehabiliteringen om det inte är FPA som är skyldig att ordna den. Om de ansvariga vårdenheterna är flera ska man komma överens om var den övergripande rehabiliteringsplanen görs upp.

En god rehabiliteringsplan innehåller följande uppgifter:

  • patientens identifieringsuppgifter, sjukdom, funktionsnedsättning, ICD-koderna i viktighetsordning med hänsyn till rehabiliteringen, i korthet sjukdomens inledningsfas, utveckling och symtom, läkemedelsbehandling, rehabilitering som genomförts tidigare, dess mål och effekter, hjälpmedel
  • studier, arbete och livssituationen i övrigt, inverkan av de personliga faktorerna och omgivningsfaktorerna på arbets- och funktionsförmågan samt på genomförandet av rehabiliteringen
  • en beskrivning av den aktuella funktionsförmågan (styrkor och begränsningar) inom olika delområden av funktionsförmågan, undersöknings- och mätresultat, en utredning om funktionsförmågan i den egna miljön, till exempel hemma, på daghemmet, i skolan, i servicehuset eller på arbetsplatsen samt behov av handledning i metoder som stöder rehabiliteringen
  • huvudmålen för rehabiliteringen och delmålen som leder dit
  • de behövliga rehabiliteringstjänsterna med motiveringar och tillhörande konkreta och nåbara mål som är viktiga för patienten samt rehabiliteringens tidtabell, längd, periodindelning, intervall, alternering med annan terapi, behov av att genomföra terapin i patientens vardagsmiljö som s.k. hembesök, behov av att hänvisa patienten till någon annan verksamhet som stöder rehabiliteringen
  • vid behov motivering för att en anhörig eller annan närstående ska delta i rehabiliteringen, motivering för handledningsbesök vid terapi och antal besök, uppgifter om en eventuell serviceproducent och enligt behov preliminär information om behov av yrkesinriktad rehabilitering och tidpunkten för planeringen
  • i korthet tjänster som ordnas av andra aktörer och nätverkssamarbete
  • en uppföljningsplan och uppgifter om vilken aktör som svarar för uppföljningen, vilka personer som deltagit i uppgörandet av rehabiliteringsplanen, vem patienten, terapeuten/serviceproducenten eller FPA kan kontakta om det behövs ändringar i planen, nätverkssamarbete eller ytterligare uppgifter.

I rehabiliteringsplanen beskrivs patientens livssituation samt styrkor och begränsningar i funktionsförmågan. I planen beskrivs också hur och i vilka situationer patienten har betydande svårigheter i vardagslivet på grund av sjukdomen eller funktionsnedsättningen samt en med den förknippad aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning. Utifrån beskrivningen ska man kunna göra en bedömning av t.ex. hur ett barn klarar sig och är delaktigt i jämförelse med vad som är normalt för barn i samma ålder, eller hur en patient som är med i arbetslivet klarar sig och är delaktig i relation till arbetslivets krav.

I planen ska man dessutom motivera behovet av olika rehabiliteringsåtgärder, ange det övergripande målet för rehabiliteringen samt de delmål som ställts upp för åtgärderna. Man ska också redogöra för vilken verkan den rehabilitering som redan genomförts har haft samt hur de uppställda målen har uppfyllts. I rehabiliteringsplanen kan ingå både den rehabilitering som FPA ordnar och den verksamhet som hälso- och sjukvården ansvarar för.

Gör så här:

  • Reagera på behovet av rehabilitering och stöd i ett tidigt skede!
  • Respektera och lyssna på patienten, visa att han eller hon är viktig, reservera tillräckligt med tid och yrkesutbildad personal för detta utifrån patientens behov.
  • Gör tillsammans med patienten en tillräckligt övergripande bedömning av vad/vilka faktorer som påverkar svårigheterna att klara av de dagliga aktiviteterna och av patientens styrkor (t.ex. när det gäller förflyttning och förmågan att använda händerna, kommunikation, interaktion, psykiska funktioner, beteende, sinnesfunktioner, inlärning, tillämpning av kunskap och personlig vård).
  • Beakta de faktorer i omgivningen som påverkar förmågan att klara sig, såsom den fysiska miljön, andra människor och studie- eller yrkesmässiga krav.
  • Utnyttja patientens eventuella självbedömningar.
  • Hör tillsammans med patienten hans eller hennes närstående och andra aktörer i närmiljön enligt behov.
  • Som hjälpmedel kan man använda WHO:s ICF-klassifikation och databasen Toimia.
  • Tillämpa multidisciplinärt teamarbete enligt patientens behov.
  • Ställ i samråd med patienten upp ett mål för vad som bör förändras i vardagen för att patienten bättre än tidigare ska klara av aktiviteterna i det dagliga livet.
  • Skapa en skala/mått för när målet har uppnåtts eller när det har skett framsteg i den riktningen eller alternativt när man har stannat på en lägre nivå än förväntat.
  • Som hjälpmedel kan man använda handboken för GAS-metoden.
  • Bedöm tillsammans med patienten med vilka åtgärder det är möjligt att nå målet så att åtgärderna leder mot en förbättring av patientens förmåga att klara sig i det dagliga livet.
  • Gör upp en övergripande plan tillsammans med patienten om vad var och en, även patienten, ska göra för att patienten ska nå sitt mål.
  • Beakta också patientens närstående/aktörer i närmiljön som personer som behöver handledning för att metoder som stöder rehabiliteringen ska kunna genomföras. Beakta också miljön, för att förändringar i miljön ska förverkligas.
  • Utred vilka åtgärder och möjligheter olika aktörer på orten kan erbjuda.
  • Utför nätverksarbete enligt behov.
  • Upprätta tillsammans med patienten en tidtabell för när situationen ska granskas.
  • Utarbeta tillsammans med patienten en skriftlig plan där de ovannämnda uppgifterna ingår. Överför från patientdatasystemet/beskriv i planen övriga uppgifter som behövs, till exempel hur/med vilka metoder sjukdomen har undersökts och konstaterats, eventuell prognos, behandling och uppföljning. Beskriv också patientens aktuella livssituation och arbets-/studiesituation samt planer i anslutning till detta.