Hoitoon hakeutuminen Suomesta ulkomaille

Suomesta voi hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin ennakkoluvalla tai ilman ennakkolupaa. Jos asiakkaalle myönnetään Suomesta ennakkolupa, hän maksaa hoidosta saman asiakasmaksun kuin hoitoa antavassa maassa asuva maksaisi vastaavasta hoidosta.

Jos asiakas hakeutuu ilman ennakkolupaa hoitoon toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, kustannuksia voidaan korvata jälkikäteen sairausvakuutuslain nojalla samoin perustein kuin jos hoitoa olisi annettu Suomen yksityisessä terveydenhuollossa. Jos asiakas hakeutuu hoitoon EU- tai Eta-maiden tai Sveitsin ulkopuolelle, hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei korvata.

Hoitoon hakeutuminen ennakkoluvalla

Suomessa asuva asiakas, jonka sairaanhoidon kustannuksista Suomi on vastuussa, voi saada ennakkoluvan hoitoon hakeutumiselle toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin. Ennakkolupaa haetaan Kelasta lomakkeella SV 129. Ennakkolupahakemukset käsitellään Kelan Kansainvälisten asioiden keskuksessa.

Huomautus: Jos Suomessa asuvan asiakkaan sairaanhoidon kustannuksista vastaa toinen EU- tai Eta-maa tai Sveitsi, Kela ei voi ratkaista ennakkolupahakemusta. Kela tiedustelee julkiselta terveydenhuollolta, täyttyvätkö luvan myöntämisen edellytykset Suomessa. Kela välittää asiakkaan sairaanhoidon kustannuksista vastuussa olevalle maalle hakemuksen ja tiedon luvan myöntämisen edellytysten täyttymisestä Suomessa.

Julkisen terveydenhuollon lausunto

Kela pyytää aina ennakkolupahakemuksen ratkaisemista varten lausunnon julkiselta terveydenhuollolta. Julkisella terveydenhuollolla on lain mukaan velvollisuus antaa lausunto. Kela antaa asiakkaalle myönteisen tai kielteisen päätöksen julkisen terveydenhuollon antaman lausunnon perusteella. Lausunto on Kelan päätöstä sitova.

Julkisen terveydenhuollon tulee toimittaa lausunto Kelaan 21 vuorokauden kuluessa pyynnön vastaanottamisesta. Määräaika perustuu kansallisiin hoitoon pääsyn määräaikoihin.  Jos lausuntoa ei saada määräajassa, Kela myöntää asiakkaalle ennakkoluvan.

Kela toimittaa lausuntopyynnön sekä lupahakemuksen ja siihen liittyvät asiakirjat

  • asiakkaan kotikunnan mukaisen erikoissairaanhoidosta vastaavan sairaanhoitopiirin kirjaamoon, kun ennakkolupaa haetaan erikoissairaanhoidon piiriin kuuluvaan hoitoon  
  • asiakkaan kotikunnan perusterveydenhuoltoon, kun ennakkolupaa haetaan perusterveydenhuollon piiriin kuuluvaan hoitoon.

Jos asiakkaalla ei ole kotikuntaa Suomessa, Kela pyytää lausunnon

  • Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä, kun asiakas hakeutuu erikoissairaanhoidon piiriin kuuluvaan hoitoon
  • Helsingin kaupungilta, kun asiakas hakeutuu perusterveydenhuollon piiriin kuuluvaan hoitoon.

Jos lausuntopyyntö on lähetetty Kelasta erikoissairaanhoitoon, vaikka kyseessä on perusterveydenhuollon vastuulle kuuluva asia, sairaanhoitopiiriin tulee siirtää lausuntopyyntö perusteterveydenhuoltoon. Sairaanhoitopiiri voi myös palauttaa lausuntopyynnön Kelalle. Lausunnon toimittamiselle asetettu 21 vuorokauden määräaika alkaa kulua, kun oikea lausunnonantajataho on vastaanottanut lausuntopyynnön.

Julkisen terveydenhuollon tulee ottaa kantaa lausunnossa siihen, täyttyvätkö EU-lainsäädännön mukaiset edellytykset ennakkoluvan myöntämiselle. EU-lainsäädännön mukaan ennakkolupa on myönnettävä, jos

  • kyseessä oleva hoito kuuluu henkilön asuinvaltion järjestelmään ja
  • hoitoa ei voida järjestää asuinvaltiossa henkilön terveydentilan kannalta välttämättömässä ajassa, ottaen huomioon senhetkinen terveydentila ja todennäköinen taudinkulku.

Julkinen terveydenhuolto voi aina puoltaa ennakkoluvan myöntämistä, vaikka EU-lainsäädännössä säädetyt edellytykset luvan myöntämiselle eivät täyttyisi. Luvan myöntäminen voidaan katsoa tarkoituksenmukaiseksi esimerkiksi kieli- tai kulttuurisyistä tai palvelun hinnoitteluun liittyvistä syistä. Luvan myöntämisen puoltaminen ja epääminen tulee aina perustella tilanteessa, jolloin ennakkolupaa ei ole EU-lainsäädännön mukaan pakko myöntää.

Jos asiakas jättää ennakkolupahakemuksen julkisen terveydenhuollon toimintayksikölle, sen on toimitettava hakemus ja oma lausuntonsa asiasta Kelalle 21 vuorokauden kuluessa hakemuksen vastaanottamisesta.

Kun asiakas on vaihtanut hoitopaikkaa

Jos asiakas on vaihtanut hoitopaikkaansa kansallisten hoitopaikan valintaa koskevien säännösten nojalla, Kelalla ei ole pääsääntöisesti tietoa tästä. Kun Kela tällaisessa tapauksessa pyytää lausuntoa asiakkaan kotikunnan mukaiselta julkiselta terveydenhuollolta, tulee tämän siirtää lausuntopyyntö hoidosta vastaavalle yksikölle. Hoidosta vastuussa oleva yksikkö ottaa lääketieteellisen kannan siihen, myönnetäänkö lupa vai ei. Kotikunnan mukainen julkinen terveydenhuolto vastaa hoidon kustannuksista, jos lupa myönnetään. Kotikunnan mukaisella julkiselle terveydenhuollolla on päätäntävalta myöntää lupa, vaikka hoidosta vastuussa oleva yksikkö katsoisi, ettei lupaa ole pakko myöntää.

Vastaanotettuaan lausuntopyynnön kotikunnan mukainen julkinen terveydenhuolto voi myös ilmoittaa Kelalle hoitovastuun siirtymisestä. Tällöin Kela pyytää hoidosta vastuussa olevaa yksikköä ottamaan lääketieteellisestä näkökulmasta kantaa siihen, myönnetäänkö lupa vai ei. Jos hoidosta vastuussa oleva yksikkö ei puolla luvan myöntämistä, Kela pyytää vielä kotikunnan mukaiselta julkiselta terveydenhuollolta lausunnon. Koska kotikunnan mukainen julkinen terveydenhuolto vastaa hoidon kustannuksista, sillä on aina oikeus päättää onko luvan myöntäminen perusteltua.

Lausunnon merkitys päätöksenannossa

Kela ratkaisee hakemuksen julkiselta terveydenhuollolta pyydetyn lausunnon perusteella.

Kielteinen lausunto

Jos lausunnossa ei puolleta ennakkoluvan myöntämistä, Kela varaa asiakkaalle mahdollisuuden antaa oman näkemyksensä asiasta 14 vuorokauden kuluessa. Jos asiakas toimittaa Kelaan uutta, asian ratkaisemiseen vaikuttavaa tietoa, Kela pyytää julkiselta terveydenhuollolta uuden lausunnon. Julkisen terveydenhuollon tulee toimittaa Kelaan uusi lausunto, jos asiakkaan näkemys muuttaa julkisen terveydenhuollon kantaa. Uusi lausunto tulee toimittaa Kelalle 21 vuorokauden kuluessa.

Puoltava lausunto

Jos lausunnossa puolletaan ennakkoluvan myöntämistä, Kela antaa asiakkaalle päätöksen yhteydessä lomakkeen E112 tai S2. Kela maksaa ennakkoluvan perusteella annetun hoidon kustannukset hoitoa antaneelle valtiolle ja laskuttaa tämän jälkeen kustannukset lausunnon antanutta julkista terveydenhuoltoa ylläpitävältä kunnalta tai kuntayhtymältä. Kustannukset laskutetaan julkiselta terveydenhuollolta, vaikka se ei olisi toimittanut lausuntoa Kelaan määräajassa. Jos kyseessä on asiakas, jolla ei ole Suomessa kotikuntaa, kustannuksia ei laskuteta vaan ne jäävät valtiolle.

Kun asiakas on saanut Kelasta ennakkoluvan hakeutua hoitoon toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, hän maksaa hoidosta saman asiakasmaksun kuin kyseisessä maassa asuva. Asiakkaan tulee itse selvittää, että EU-asetusten mukaista ennakkolupamenettelyä voidaan käyttää kyseisessä hoitolaitoksessa ja varmistaa hoidon saaminen kyseisen maan asiakasmaksulla. Jos julkinen terveydenhuolto suosittelee asiakkaalle jotakin tiettyä hoidonantajaa, sen on hyvä selvittää yhdessä hoitoon hakeutuvan asiakkaan kanssa, että menettely toimii kyseisen hoidonantajan kanssa.

Hoidon antaja laskuttaa maansa sairausvakuutuslaitosta hoidon todellisista kustannuksista, minkä jälkeen hoitoa antanut valtio laskuttaa hoitokustannukset Kelalta. Kela maksaa hoitoa antaneelle valtiolle hoitokustannukset. Tämän jälkeen Kela laskuttaa hoitokustannukset asiakkaan ennakkolupapyyntöön lausunnon antaneelta julkista terveydenhuoltoa ylläpitävältä kunnalta tai kuntayhtymältä.

Ennakkoluvan saaja voi hakea hoitoon hakeutumiseen erottamattomasti liittyvistä matka- ja oleskelukustannuksista jälkikäteen korvausta Kelasta. Korvausta voi saada myös saattajan matka- ja oleskelukustannuksista, jos julkinen terveydenhuolto on lausunnossaan katsonut saattajan välttämättömäksi. Korvauksia haetaan Kelasta lomakkeella SV 128. Tällaisia matka- ja oleskelukustannuksia ei laskuteta lausunnon myöntäneeltä julkiselta terveydenhuollolta.

Ennakkoluvan hakeminen jälkikäteen

Ennakkoluvan myöntämisen edellytykset voivat tulla tutkittavaksi myös hoidon antamisen jälkeen. Annettua hoitoa koskeva ennakkolupahakemus käsitellään samalla tavalla kuin ennen hoidon antamista jätetty hakemus. Lupahakemus on jätettävä Kelaan viimeistään 6 kuukauden kuluessa kustannusten maksamisesta.  Lupa on myönnettävä, jos luvan myöntämisen edellytykset olisivat täyttyneet ennen hoidon antamista.

Tiedustelu julkiselle terveydenhuollolle hoitokustannuksista

Jos ennakkolupa myönnetään hoidon antamisen jälkeen, asiakas voi hakea Kelasta korvausta hoidosta maksamistaan kustannuksista. Korvaamista varten Kela selvittää vastaavan hoidon kustannustason ja asiakasmaksun suuruuden asiakkaan kotikunnasta tai siitä kuntayhtymästä, johon asiakkaan kotikunta kuuluu. Jos asiakkaalla ei ole kotikuntaa Suomessa, kustannuksia tiedustellaan Helsingin kaupungilta tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä. Näin menetellään myös silloin, kun asiakas on etukäteen myönnetystä ennakkoluvasta huolimatta joutunut maksamaan hoidon todelliset kustannukset itse.

Ulkomailla asuva asiakas

Kela tekee päätöksen ennakkoluvasta myös silloin, kun asuinvaltionsa ulkopuolelle hakeutuu hoitoon asiakas,

  • joka asuu toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa ja
  • jonka sairaanhoidon kustannuksista Suomi on vastuussa ja
  • jonka asuinmaa laskuttaa Suomelta asiakkaan sairaanhoidosta todellisia kustannuksia.

Tällaisia asiakkaita ovat esimerkiksi toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa asuvat eläkkeensaajat, Suomesta lähetetyt työntekijät ja Suomessa työskentelevät rajatyöntekijät.

Asiakkaan asuinmaan tulee toimittaa Kelalle päätöksenantoa varten todistus siitä, täyttyvätkö edellytykset hoitoon hakeutumiselle asiakkaan asuinmaassa. Kela antaa päätöksen asuinmaan lausunnon perusteella.

Jos Kela ei saa asiakkaan asuinmaasta todistusta hoitoon hakeutumisen edellytysten täyttymisestä, Kela pyytää hakemuksen ratkaisemista varten julkiselta terveydenhuollolta lausunnon tai lääketieteellisen arvion.

Julkisen terveydenhuollon tulee toimittaa pyydetty arvio tai lausunto Kelaan 21 vuorokauden kuluessa pyynnön vastaanottamisesta. Jos arvioita tai lausuntoa ei saada määräajassa, Kela myöntää asiakkaalle ennakkoluvan.

Muutoksenhaku

Asiakas voi valittaa Kelan ennakkolupaa ja hoitokustannusten korvauksia koskevasta päätöksestä hallinto-oikeuteen. Hallinto-oikeuden päätöksestä asiakas voi valittaa korkeimpaan hallinto-oikeuteen, jos korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan. Valitusaste pyytää Kelalta lausunnon valituksen johdosta. Lausunnon antamista varten Kela pyytää uuden lausunnon siltä julkisen terveydenhuollon taholta, joka antoi lausunnon asiakkaan hakemukseen.

Julkisella terveydenhuollolla on Kelan hoitokustannusten laskua koskevasta päätöksestä valitusoikeus hallinto-oikeuteen.

Hoitoon hakeutuminen ilman ennakkolupaa

Asiakas voi hakeutua hoitoon myös ilman ennakkolupaa eli omatoimisesti toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan maahan. Tällöin asiakas maksaa ensin kaikki hoitokustannukset itse. Asiakas voi hakea jälkikäteen kustannuksista korvausta Kelasta lomakkeella SV 128. Oikeus korvaukseen ja kustannusten korvauskäsittely perustuu Suomen kansalliseen lainsäädäntöön. Toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä annettua hoitoa korvataan sairausvakuutuslain perusteella samoin perustein kuin yksityistä terveydenhuoltoa Suomessa.

Jos asiakas hakeutuu hoitoon muualle kuin EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, kustannuksia ei korvata.

Lue lisää