Sairaanhoitokorvaus hedelmöityshoidosta

Tällä sivulla on tietoa terveydenhuollon ammattilaisille hedelmöityshoitojen korvauskäytännöistä.

Kela korvaa osan yksityisessä terveydenhuollossa tehdyistä hedelmöityshoidoista, jos lapsettomuus johtuu sairaudesta. Hedelmöityshoidoista voidaan maksaa sairaanhoitokorvausta, jos hoidolle on sairaudesta johtuva peruste.

Sairaanhoitokorvaus perustuu sairausvakuutuslakiin. Hedelmöityshoitolaki säätelee hedelmöityshoidon antamista, ei hoitojen korvattavuutta.  

Kela korvaa vain tarpeellista sairaanhoitoa

Kela voi myöntää sairaanhoitokorvauksia vain tarpeellisesta sairaanhoidosta. Hedelmöityshoidon korvaamisessa tarpeellista sairaanhoitoa arvioidaan pääosin samoilla perusteilla kuin julkisessa terveydenhuollossa.

Tarpeellista sairaanhoitoa on vain hoito, joka voidaan etukäteen arvioida vaikuttavaksi. Hedelmöityshoitojen korvaamiseen sovelletaan yleisesti hyväksyttyjä hoitokäytäntöjä.

Selvitykset tutkimuksista ja hoidoista kirjataan aina sen henkilön nimellä, joka saa hoidon tai jonka näytteestä on kysymys. Esimerkiksi siemennestetutkimus voidaan korvata vain miehen tutkimuksena.

Tilanteet, joissa voidaan myöntää suorakorvaus

Suorakorvausta voidaan myöntää, jos

  • hoito tehdään omilla sukusoluilla
  • hoidettava on alle 43-vuotias, sairausperusteet täyttyvät ja hedelmättömyyden syyn selvitystutkimukset on tehty.

Korvattavia hoitoja ovat

  • munasolujen kypsytys ja irrotushoito (ovulaatioinduktio = OI)
  • siittiöiden ruiskutus kohtuun (inseminaatio = IUI)
  • IVF/ICSI (koeputki- tai mikrohedelmöitys) -hoito kolmeen hoitokokonaisuuteen saakka (munasolujen keräys, jossa saatu munasoluja) sekä näihin liittyvät lääkehoidot, tutkimukset, tuore- ja pakastealkion siirrot.

Kolmen hoitokokonaisuuden (IVF/ICSI) jälkeen ei myönnetä suorakorvausta, vaan korvattavuus arvioidaan Kelassa tapauskohtaisesti.

Kliininen keskenmeno (ei biokemiallinen) tai synnytys aloittaa hoitokokonaisuustarkastelun alusta.

Tilanteet, joissa hedelmöityshoidosta ei voi saada suorakorvausta

Jos hoito tehdään luovutetuilla sukusoluilla, hoidosta ei voi saada suorakorvausta, vaan asiakas hakee sairaanhoitokorvauksen Kelasta itse. Lue lisää sairaanhoitokorvausten hakemisesta (Henkilöasiakkaat-osio).

Asiakas tarvitsee hakemuksen liitteeksi lomakkeen SV 120. Lääkäri antaa lomakkeen asiakkaalle. Lääkäri saa lomakkeita palveluntuottajan omasta ohjelmasta tai Terveysportista. Niitä voi myös tilata Kelan lomakevarastosta osoitteesta lomakevarasto@kela.fi.

Kela arvioi aina hedelmöityshoitojen sairaanhoidollista tarpeellisuutta tapauskohtaisesti.

Sairaanhoitokorvaus voidaan myöntää seuraavissa tilanteissa:

  • Hoito luovutetuilla siittiöillä, kun miehellä on todettu esimerkiksi vaikea-asteinen siittiöiden tuotannon häiriö, siittiöiden puuttuminen tai geneettinen syy.
    • Korvattavia hoitotoimenpiteitä ovat AID (inseminaatio luovutetuilla siittiöillä) ja D-IVF/ICSI (koeputki- tai mikrohedelmöitys luovutetuilla siittiöillä).
  • Hoito luovutetuilla siittiöillä, kun naisparilla tai lasta yksin toivovalla naisella on todettu sairausperuste.
    • Korvattavia hoitotoimenpiteitä ovat AID (inseminaatio lahjasiittiöillä) ja D-IVF/ICSI (koeputki- tai mikrohedelmöitys luovutetuilla siittiöillä).
  • Hoito luovutetuilla munasoluilla tilanteessa, jossa naisella on todettu esimerkiksi munasarjojen toiminnan ennenaikainen hiipuminen eli POI (premature ovarian insufficiency) tai geneettinen syy.
    • Korvattava hoitotoimenpide on OD-IVF/OD-ICSI (koeputki- tai mikrohedelmöitys luovutetuilla munasoluilla).
  • Hoito lahja-alkiolla, kun asiakkaalla on sairausperuste.
    • Korvattava hoitotoimenpide on alkionsiirto.

Tilanteet, joissa hedelmöityshoidosta ei myönnetä korvausta

  • Hedelmättömyydelle ei ole todettua sairausperustetta.
  • Kyseessä on sterilisaation jälkeiset lapsettomuushoidot.
  • Kyseessä on sukusolujen luovuttajien kustannukset.

Lääkärinlausunto sairaanhoitokorvausta varten

Jos asiakas hakee korvausta hedelmöityshoidosta itse, hän tarvitsee hakemuksen liitteeksi lääkärinlausunnon.

Kela arvioi lääkärinlausunnon perusteella asiakkaan oikeutta sairaanhoitokorvaukseen.

Kirjoita lääkärinlausuntoon selvitys

  • asiakkaan esitiedoista
  • kaikista lapsettomuuden hoidoista ja tutkimuksista (myös julkisella puolella annetuista).

Korvaus hedelmöityshoitolääkkeistä

Hedelmöityshoitolääkkeet voivat olla ovat korvattavia, jos

  • ne on määrätty sairauden hoitoon ja
  • lääkevalmisteelle on vahvistettu korvattavuus (kaikki lääkkeet eivät ole sairausvakuutuksesta korvattavia).

Kela ei korvaa munasolujen luovuttajan lääkehoidon kustannuksia.

Merkitse lääkemääräykseen kohta ”Muu”, jos

  • kyseessä ei ole sairauden hoito
  • kyseessä on sukusolun luovuttajan lääkehoito
  • olet epävarma, kuuluuko asiakkaan saada lääkkeestä korvaus
  • määräät lääkettä 43 vuotta täyttäneelle henkilölle.

Jos hedelmöityshoidosta ei voi saada suorakorvausta terveydenhuollossa tai apteekissa, asiakkaan pitää itse hakea lääkekorvausta Kelasta.

Lue lisää lääkekorvauksen hakemisesta (Henkilöasiakkaat-osio).

Korvaus hedelmöityshoitoon tehdyistä matkoista

Kela voi korvata matkakustannuksia hedelmöityshoitoon, jos annettu hoito on ollut korvattavaa.

Kela korvaa matkakustannukset halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan. Matka korvataan yleensä enintään lähimpään yliopistosairaalaan.

Lue lisää matkakorvauksista (Henkilöasiakkaat-osio).

Tarkista korvauksen määrä ja toimenpidekoodi taksaluettelosta

Sairaanhoitokorvausten taksaluettelossa on korvaustaksat ja toimenpidekoodit.

Korvaustaksa tarkoittaa Kelan maksaman sairaanhoitokorvauksen määrää. Korvaus on enintään korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin taksaluettelossa ilmoitettu korvaustaksa, Kela maksaa perityn palkkion määrän.

Tutustu taksaluetteloihin.

Suorakorvaustilitysten toimittaminen

Palveluntuottaja toimittaa tilitykset osoitteeseen

Kela
Suokatu 40
70110 Kuopio

Henkilöasiakkaiden sairaanhoitokorvaushakemukset ja palveluntuottajien lisäselvitykset toimitetaan osoitteeseen

Kela
PL 10
00056 KELA

Lue lisää