Lääkekorvaukset, kun valmisteet eivät ole vaihtokelpoisia
Apteekkitiedote 7/2022
Kelaan on välittynyt ostotietoja, joista käy ilmi, että asiakkaalle määrätty valmiste on vaihdettu toiseen lääkevalmisteeseen, vaikka kyseiset valmisteet eivät ole Fimean voimassa olevan luettelon mukaan keskenään vaihtokelpoisia (’Luettelo vaihtokelpoisista lääkevalmisteista’).
Fimea on 22.8.2022 ohjeistanut apteekkeja ohjauskirjeellä potilaan välttämättömän lääkehoidon turvaamisesta poikkeustilanteissa. Ohjauskirjeen mukaan apteekissa voi tulla yksittäisiä tilanteita, joissa apteekkari tai lääkelain tarkoittamana farmaseuttisena vastuuhenkilönä apteekinhoitaja tai sivuapteekinhoitaja voi joutua harkitsemaan poikkeamaa lääkemääräyksen mukaisesta lääkkeiden toimittamisesta. Poikkeama voidaan tehdä ainoastaan tilanteissa, joissa on kyse potilaan välttämättömän lääkehoidon turvaamisesta, jotta potilaan lääkehoito ei viivästy tai keskeydy. Apteekkari, apteekinhoitaja tai sivuapteekinhoitaja varmistaa tällaisessa tilanteessa, että lääkitysturvallisuus ei vaarannu.
Fimean mukaan toimittamisen poikkeusmenettely ei ole pysyvä ratkaisu minkään lääkemääräyksen kohdalla. Jos lääkettä on määrätty pidemmälle ajalle, apteekin on erityisen tärkeää tarvittaessa pyytää lääkkeen määrääjältä korjaus lääkemääräykseen seuraavaa toimitusta varten (esim. lääkemääräyksen antolaite/lääkemuoto poikkeaa aiemmin käytössä olleesta).
DP-koodi reseptin lisätietokenttään
Kun apteekki on poikennut lääkkeiden toimittamismääräyksestä ja poikkeama on dokumentoitu, Fimea ohjeistaa ilmoittamaan Kelalle reseptin lisätiedoissa koodin DP (=dokumentoitu poikkeama) ja tiedon poikkeusmenettelyn syystä. Merkintä DP tehdään isoilla kirjaimilla lisätietokentän alkuun. Lisätietokenttään mahtuu rajallinen merkkimäärä, yhteensä 50 merkkiä (ks. esimerkki). Kela voi luovuttaa Fimealle tiedot ostoista, joissa poikkeusmenettelyä on käytetty. Aikaisemmin ohjeistettua Fimea-merkintää ei voi enää jatkossa käyttää.
Esimerkki.
- DP valtakunnallinen saatavuushäiriö
- DP aiempi antolaite/lääkemuoto
Pääsääntöisesti Kela hyväksyy samasta reseptistä ainoastaan yhden poikkeustilannetoimituksen. Tällöinkin SV-ohjeiden mukaisten korvaamisen edellytysten on täytyttävä (lääke on korvattava, asiakkaalla on oikeus suorakorvaukseen, toimitetaan kerralla enintään sairausvakuutuslain mukainen lääkemäärä, noudatetaan toimitusvälejä, reseptimerkintöjä ja korvausoikeusnumeroita jne.). Apteekissa hinnoitellaan eli Kelalle välitetään ostotiedoissa se valmiste ja ne pakkaukset, jotka asiakkaalle on todellisuudessa toimitettu.
Kela toivoo tarkkuutta DP-koodin kanssa. Lääkekorvausta ei lähtökohtaisesti makseta apteekille, jos DP-koodi ja poikkeaman syy puuttuu alun perin Kelaan välittyneestä ostotiedosta.
Eri toimijoiden roolit lääkkeiden toimittamisessa
Kela korostaa, että suorakorvaussopimuksen mukaan apteekit ovat sitoutuneet noudattamaan voimassa olevia säädöksiä. Tämä koskee myös Fimean lääkkeiden toimittamista koskevan määräyksen noudattamista. Jos säädöksiä ei ole noudatettu, Kela ei lähtökohtaisesti maksa korvausta. Lue lisää eri toimijoiden rooleista lääkkeiden toimittamisessa.
Terveydenhuoltoetuuksien osaamiskeskus/lääkeryhmä